新生儿肺透明膜病课件

新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病查房流程疾病概述病史介绍护理问题目前的病情及存在的护理问题新进展提问查房总结新生儿肺透明膜病查房目标新生儿肺透明膜病的治疗及护理新进展了解熟悉新生儿肺透明膜病的定义、辅助检查及发病机制新生儿肺透明膜病的临床表现及护理掌握新生儿肺透明膜病疾病概述新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病（HMD）定义又称新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS），由于缺乏肺表面活性物质（PS），呼气末肺泡萎陷，导致生后不久(2~6小时内)出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。多见于早产儿。母亲糖尿病、剖宫产儿、双胎的第二婴和男孩，NRDS的发病率也高。新生儿肺透明膜病胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄

(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生儿肺透明膜病发病机制PS由肺泡II型上皮细胞合成和分泌，能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。。PS不足因素：早产、体液PH值、体温、肺血流量和激素、围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥等。新生儿肺透明膜病窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2

通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒新生儿肺透明膜病病理改变大体

两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时支气管口往往有浅红血水可见。

镜检肺小动脉收缩，毛细血管及小静脉瘀血，绝大多数肺泡萎缩，有广泛的再吸收性肺不张。典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结构或颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱落的肺泡上皮细胞、纤维素和含蛋白质的基质组成。死胎中从未见过透明膜。死于生后8小时以内者，透明膜形成不全，多数还断续游离于泡腔。肺泡间隔血管瘀血。新生儿肺透明膜病临床表现出生时可以正常，也可无窒息表现。在生后2~6小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，表现青紫，呼吸性呻吟，呼吸浅表、节律不整，吸气时胸廓凹陷，出现鼻翼煽动，肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。听诊两肺呼吸音降低，早期无啰音，以后可听到细小水泡音，心音减弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。生后第2、3天病情加重，72小时后明显好转。新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病

实验室检查实验方法结果判定胃液振荡实验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生儿肺透明膜病胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS新生儿肺透明膜病双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片新生儿肺透明膜病肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片新生儿肺透明膜病白肺RDS胸片新生儿肺透明膜病治疗措施一般治疗保温、监测体征、补液、纠酸、抗感染吸氧和辅助通气PS替代疗法表面活性物质制剂有3种：天然制剂、人工制剂、混合制剂。天然制剂从羊水或牛、猪肺灌洗液中提取，效果较好。将制剂先溶于生理盐水中，然后从气管中滴入（取仰卧、左侧、右侧和再仰卧位各1/4量缓慢滴入）。新生儿肺透明膜病

PS治疗前PS治疗后

PS治疗前后的胸片比较新生儿肺透明膜病预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS胎龄<28～30周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；若条件不允许争取24小时内应用。预防新生儿肺透明膜病病史汇报新生儿肺透明膜病一般资料姓名：顾宝宝性别：男出生日期：2012年07月07日12时18分民族：汉族籍贯：浙江入院诊断：早产儿、新生儿肺透明膜病、败血症病史陈述者：患者父亲新生儿肺透明膜病病历资料现病史：患儿系第一胎第一产，其母孕34+3周因胎膜早破44小时，于40分钟前在我院自然分娩娩出，出生时羊水清，量适中，无脐绕颈，1分钟Apgar评分9分（皮肤减1分），出生体重2400克。患儿生后10分钟开始出现呻吟不安，呼吸急促，面色发绀，气促无口吐泡沫，无发热，咳嗽，无抽搐，无呕吐，予吸氧后，拟诊“早产儿、新生儿肺透明膜病”收住。出生以来，反应欠佳，哭声欠响，欠婉转，未开奶，大、小便未解。既往史：未出现新生儿肺透明膜病出生史：第一胎，第一产，胎龄34+3周，单胎，出生体重2400克；早产可能原因：不详，分娩方式：自然分娩；羊膜早破44小时，量适中，生后窒息无，出生时Apgar评分9分；胎盘无异常，无脐绕颈，出生时无其他情况，母亲分娩前未用药，出生时治疗；肌注维生素K1、乙肝疫苗。喂养史：未喂养家族史：父母体健妊娠期健康状况：孕早期即有少许阴道出血。孕期用药：孕早期有“先兆流产”予中药保胎治疗3-4月，12天前有少许阴道出血，予“保胎”治疗3天。既往妊娠及分娩情况：0-0-0-0

非近亲婚配；新生儿肺透明膜病护理体检T36.3℃（肛），P130次/分，R80次/分，经皮测血氧饱和度60%，反应欠佳，哭声低下，欠婉转，呻吟不安，面色发绀，哭声响，前囟平，皮肤巩膜无黄染，呼吸不规则，无明显吸气性凹陷，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心音响，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，四肢肌张力无增高或降低，肢端凉，肢端发绀，无皮疹。新生儿肺透明膜病治疗经过7-7予特级护理，告知病危，心电监护及血氧饱和度监测，测血糖q6h，头罩吸氧5L/min，置抢救辐射台。记24h出入量，查血气，促进肺成熟抗感染等治疗。血气结果提示有酸中毒，予小剂量碳酸氢钠治疗。2h后经皮测血氧饱和度>90%改为鼻导管吸氧。复查血气症状较前好转，予停吸氧，早产奶10ml口服Q3h7-8患儿吃奶欠佳，吐奶明显，皮肤有花斑纹，考虑感染予头孢他啶针抗感染及盐酸氨溴索针促肺成熟并禁食补液患儿尿量偏少，双下肢有水肿，予多巴胺改善微循环新生儿肺透明膜病7-814:00患儿恶心、呕吐，予洗胃，禁食，胃肠减压，肌肉注射维生素k1针肌注预防消化道出血7-9停进食、胃肠减压，改早产奶10mlq3h喂养，改测血糖q8h、置暖箱、停氨溴索针，予双歧杆菌散剂调节肠道菌群，继续多巴胺针改善血管通透性，黄疸明显予光疗治疗，复查血常规、CRP（C-反应蛋白）.7-10改早产奶15mlq3h喂养，继续予抗感染、多巴胺扩血管、光疗、补液等治疗。新生儿肺透明膜病7-11症状较前好转改早产奶20mlq3h喂养，继续予抗感染、多巴胺扩血管、光疗、补液等治疗。复查血常规、CRP.7-12患儿病情稳定，未吸氧状态下SPO2波动于90％以上，计划奶量完成较好，需加餐，昨24h入量398.5ml、出量239ml、其中尿量222ml、测血糖正常。经皮测胆红素17，全身可见花斑纹，复查血常规较前好转。改病重，停记24h出入量，停测血糖，改早产奶30mlq3h喂养，继续蓝光治疗及部分静脉营养。继续观察生命体征及黄疸、吃奶情况。新生儿肺透明膜病7-13患儿病情稳定，皮肤巩膜中度黄染，经皮测胆红素18，四肢肌张力正常，全身可见花斑纹，双胫骨前有轻度凹陷性水肿，无明显硬肿。今加奶改早产儿奶40mlq3h喂养，继续蓝光退黄及部分静脉营养，继续观察生命体征及黄疸、吃奶等情况。7-14患儿目前病情稳定，计划奶量40mlq3h完成，皮肤巩膜黄染明显，经皮测胆红素18，四肢肌张力正常，全身少许花斑纹，双胫骨前水肿基本消失。血培养未检到细菌，继续蓝光退黄及抗感染治疗，复查血常规、CRP，继续观察生命体征及黄疸、吃奶等情况。新生儿肺透明膜病7-15患儿目前病情稳定，奶量完成好，皮肤巩膜中度黄染，经皮测胆红素17，四肢肌张力正常，（7-14）急诊血常规+超敏C反应蛋白各项指标正常。继续蓝光退黄及抗感染治疗，继续观察生命体征及黄疸、吃奶等情况。7-16患儿病情好转，奶量50mlq3h完成较好，反应好，皮肤巩膜稍黄染，经皮测胆红素16，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，四肢肌张力正常，无皮疹。停头孢他啶，适当加奶，下午可予出院。新生儿肺透明膜病该患者目前主要存在以下护理问题1、自主呼吸受损与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。2、营养失调低于机体要量与消化功能差、吸吮无力、纳差、摄入不足有关。3、有体温改变的危险与早产、体温调节中枢发育不全、感染有关4、有皮肤完整性受损的危险与感染、皮肤硬肿、双下肢水肿有关5、有窒息的危险与呛奶、呕吐有关6、潜在并发症胆红素脑病。新生儿肺透明膜病1、(7-7)自主呼吸受损相关因素与PS缺乏有关。预期目标7-12患儿自主呼吸功能改善，在院期间PaO2维持在90%以上，未发生窒息等严重后果。新生儿肺透明膜病护理措施保持呼吸道通畅，头稍后仰，使气道伸直，及时清除口腔内的呕吐物和分泌物。供氧，遵医嘱给予头罩吸氧5L/min后改为鼻导管吸氧，持续心电监护及血氧饱和度监测。遵医嘱抽动脉血查血气分析。遵医嘱予盐酸氨溴索针促进肺成熟。新生儿肺透明膜病效果评价7月7日晚医嘱予停吸氧，至7月12日患儿PaO2始终维持在90%以上，未发生窒息等严重后果。新生儿肺透明膜病2、（7-8）营养失调低于机体需要量相关因素与消化功能差、吸吮无力、纳差、摄入不足有关。预期目标患儿体重保持在正常同龄儿平均体重水平内，未出现营养不良。新生儿肺透明膜病护理措施尽早开奶，合理选择适合患儿的奶粉，根据病情选择配置奶粉的浓度和量。少量多次喂养，若消化吸收好，逐渐增加牛奶量及浓度。禁食期间以静脉维持能量及水电解质平衡。遵医嘱予以双歧杆菌三联活菌散剂调节肠道菌群。新生儿肺透明膜病效果评价至7-12患儿在院期间吃奶情况好，未发生营养不良。新生儿肺透明膜病3、(7-7)有体温改变的危险

相关因素：与早产、体温调节中枢发育不全、感染有关预期目标：患儿在院期间体温维持在正常范围内。新生儿肺透明膜病护理措施病房内阳光充足，通风良好，维持温度在24~26℃，相对湿度在55%~65%，暴露操作应在远红外辐射床保暖下进行。维持患儿体温稳定，置患儿于已预热的辐射台或暖箱内，以体温监测仪监测患儿体温。定时监测并记录患儿体温，如有体温过高或过低应及时通知医生，给予降温或复温处理。新生儿肺透明膜病效果评价至7-12患儿在院期间体温维持在36.3℃-37.4℃内。新生儿肺透明膜病4、（7-7）有皮肤完整性受损的危险相关因素：与感染、皮肤硬肿、双下肢水肿有关预期目标：患儿在院期间皮肤保持干洁，未发生皮肤破损。新生儿肺透明膜病护理措施严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染。患病或带菌者禁止接触新生儿。每天沐浴一次，保持皮肤清洁和促进血液循环。衣服宽大、质软，不用纽扣。保持脐部清洁干燥，做好脐部护理。大便后用温水清洗会阴及臀部，以防尿布性皮炎。勤换衣裤和尿布，做好臀部皮肤的护理。遵医嘱应用头孢米诺钠行抗感染治疗。遵医嘱予以多巴胺针改善血管通透性，消除双下肢水肿。新生儿肺透明膜病效果评价7-12患儿下肢水肿较前消退，皮肤完整性好，在院期间未发生脐部感染。新生儿肺透明膜病5、（7-8）有窒息的危险相关因素：与呛奶、呕吐有关

预期目标：患儿在住院期间呛奶、呕吐的次数减少。新生儿肺透明膜病护理措施按需喂养，奶具专用严格消毒。喂养时患儿头偏向一侧，奶嘴里充满奶汁避免空气，奶汁流速以连续滴入为宜，喂养过程中注意观察患儿面色及呼吸情况，喂养后将患儿直立抱起，头偏向一侧或右侧卧位床头稍抬高，排出胃内吸入的空气。若发生呛奶或呕吐应及时处理，防止发生吸入性肺炎或窒息。新生儿肺透明膜病效果评价至7-12患儿在喂养时呛奶次数明显减少，在院期间未发生吸入性肺炎和窒息等严重并发症。新生儿肺透明膜病6、（7-9）潜在并发症胆红素脑病

相关因素：与新生儿黄疸有关预期目标：患儿在院期间黄疸逐渐消退，及时发现胆红素脑病的早期征象并能及时处理。新生儿肺透明膜病护理措施密切观察病情，注意皮肤黏膜、巩膜的色泽，定期监测血清胆红素值，注意神经系统表现，如患儿出现拒食嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，应通知医生，做好抢救准备。观察大小便次数、量及性质、如存在胎粪延迟排出，应予以灌肠处理，促进胎粪及胆红素排出。遵医嘱实施蓝光疗法，做好相应的护理。黄疸期间应耐心喂养，按需调整喂养方式如少量多次，间歇喂养等，保持奶量摄入。合理安排补液计划，根据不同的补液内容调节相应的速度。继续监测生命体征、黄疸、吃奶等情况。

新生儿肺透明膜病效果评价7-12患儿在院期间测经皮胆红素值由19降至17，经蓝光治疗黄疸较前稍退，未发生胆红素脑病。新生儿肺透明膜病患儿目前情况患儿置暖箱中，无发热，呼吸欠规则，无呻吟不安，未吸氧下SPO2波动于90%以上，无气促、发绀，无呕吐、腹胀，计划奶量20mlq3h完成较好，需加餐，大小便正常。反应可，哭声响婉转，前囟平软，皮肤巩膜黄染明显，经皮测胆红素17，无吸气性凹陷，两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心音响，律齐，腹软，脐轮不红，无渗血、渗液，肝肋下1.5cm，脾肋下未及肿大，四肢肌张力正常，全身可见花斑纹，双胫骨前有轻度凹陷性水肿，无明显硬肿。新生儿肺透明膜病该患儿目前诊断为新生儿败血症，如果你作为他的责任护士，你会采取什么护理措施？讨论？新生儿肺透明膜病护理措施1）保护性隔离。避免交叉感染，当体温过高时，可调节环境温度，打开包被等物理方法或多喂水来降低体温，新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法。体温不升时，及时给予保暖措施；降温后，30min复测体温一次，并记录。2）保证营养供给所以喂养时要细心，少量、多次给予哺乳，保证机体的需要。吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。3）保证抗生素有效进入体内病原菌未明前，可选择氨苄青霉素抗感染治疗，病原菌明确后根据药敏选择用药。4）清除局部感染灶，防止感染继续蔓延扩散。5）严密观察病情变化加强巡视，每4h监测T、P、R、BP的变化，如出现面色发灰、哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时，及时与医生取得联系，并做好抢救准备。6）健康教育做好家长的心理护理，减轻家长的恐惧及焦虑