临床疾病的健康管理-高血压患者的用药指导

高

血

压

高血压病是一种世界性的常见病、多发病，严重威胁着人类健康。为此，1978年4月7日，世界卫生组织和国际心脏病学会联合会决定将每年的5月17日定为“世界高血压日”，旨在引起人们对防治高血压的重视。1998年10月8日全国第一个高血压日的主题是：“了解您的血压”。1999年10月8日全国第二个高血压日的主题是：“控制高血压，保护心脑肾”。2000年10月8日全国第三个高血压日的主题是：“普及高血压知识，减少高血压危害”。2001年10月8日全国第四个高血压日的主题是：“控制高血压，享受健康生活”。2002年10月8日全国第五个高血压日的主题是：“战胜高血压从社区做起！”。2003年10月8日全国第六个高血压日的主题是：“保持健康生活方式，控制高血压”。2004年10月8日全国第七个高血压日的主题是：“高血压与代谢综合征”。2005年10月8日全国第八个高血压日的主题是：“血压与卒中”。2006年10月8日全国第九个高血压日的主题是：“控制高血压，降压要达标”。2007年10月8日全国第十个高血压日的主题是：“健康膳食、健康血压”。2008年10月8日全国第十一个高血压日的主题：“家庭自测血压”。2009年10月8日全国第十二个高血压日的主题：“盐与高血压”。2010年10月8日全国第十三个高血压日的主题：“健康体重，健康血压”。2011年10月8日全国第十四个高血压日的主题：“知晓您的血压和控制目标”。2012年10月8日全国第十五个高血压日的主题：“健康生活方式，健康血压”。2013年10月8日全国第十六个高血压日的主题：“健康心跳，健康血压”。2014年10月8日全国第十七个高血压日的主题：“知晓您的血压”。2015年10月8日全国第十八个高血压日的主题：“知晓您的血压—血压测量进社区”。2016年10月8日全国第十九个高血压日的主题：“知晓您的血压”。

2019年10月8日全国第二十二个高血压日的主题：“18岁以上知晓血压”。使命责任担当发病机制篇01治疗篇03健康指导篇04目录教案分析篇05症状篇02发病机制篇血压：指血液在血管内流动时作用于单位面积血管壁的侧压力，它是推动血液在血管内流动的动力。在不同血管内被分别称为：动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指体循环的动脉血压。一、概述高血压：以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。一、概述高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg)收缩压(SBP):是当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。舒张压(DBP):是当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。一、概述原发性高血压:

不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。继发性高血压:能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压。二、高血压分类二、高血压分类注:①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！

②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90二、高血压分类高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1～2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危

患病率高、致残率高、死亡率高地区差异沿海地区高于内陆地区；城市高于农村的发病率；北方发病率高于南方；华北和东北地区均属于高发地区，高原少数民族地区，患病率较平原地区高。三“高”性别年龄青年期男性略高于女性；绝经期后的女性发病率稍高于男性。老年大于青年，并且随着年龄的增长发病率越来越高。三、流行病学特点三“低”知晓率低、治疗率低、控制率低病因：遗传、肥胖、吸烟、酗酒、精神紧张、过度摄盐、缺乏运动、胰岛素抵抗、血管紧张素Ⅱ异常增多、药物等。四、发病机制机制：

血容量四、发病机制血容量是指血细胞容量与血浆容量的总和。简单来说，人体血管里血液的总量就是血容量，血容量加大，血压就会升高。机制：

心功能四、发病机制心功能是指心脏的泵血功能。心肌越发达的心脏，泵血功能越强，血压就会升高。机制：

血管弹性四、发病机制血管弹性是维持血管正常生理功能的重要特性，人体血液循环的脉动性就是血流与弹性血管壁持续作用的结果。血管的弹性是调节血压最好因素。机制：

外周小动脉四、发病机制外周小动脉医学上把那些管子比较细、又比较偏远的小动脉，称为外周上动脉。全身小动脉硬化、管腔狭窄，是原发性高血压的一个主要发病原因。症状篇一、一般症状①起病缓慢，早期多无症状，体检发现血压升高；②神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等；③高血压引起的头晕、头痛、心悸；④严重并发症、靶器官损害。二、并发症心脏受损—心律失常、心肌肥厚、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）心脏心律失常二、并发症脑血管受损—高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）脑脑梗塞颅内高压二、并发症肾脏受损—夜尿增多、高血压肾病、肾衰竭肾脏二、并发症视网膜受损—视力下降、眼底出血、渗出、视乳头水肿、失明眼睛眼底出血二、并发症血管变窄—血压升高，血管壁变厚受损，血管变窄血管堵死—动脉粥样硬化（斑块）、心梗、脑梗、血栓血管冲破—脑溢血、眼底出血血管血管壁受损动脉粥样硬化（斑块形成）治疗篇明确诊断及时治疗长期治疗。非药物治疗与药物治疗并举，个体化治疗。保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。123一、治疗原则治疗目标：血压达标，减少心、脑血管发病率和死亡率，并控制高血压引起的其他并发症，还应干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并作出适当处理。中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。一、治疗原则低危患者高危及很高危患者降压目标一、治疗原则普通高血压患者--降压目标是＜140／90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压的患者--降压目标是＜130／80mmHg；老年人--收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低可降至140mmHg。一、治疗原则起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老人初始治疗时采用较小的有效治疗量，根据需要可以考虑逐渐增加至足剂量。一、治疗原则长效降压药物：

优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效的预防心脑血管并发症，如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压。一、治疗原则联合治疗《2018年高血压防治指南》高危患者--血压≥160/100mmHg，高于目标血压20/10mmHg；或单药治疗未达标的高血压患者自由联合或单片复方制剂血压≥140/90mmHg患者起始小剂量联合治疗个体化治疗：合并症、药物疗效、耐受性、患者个人意愿、配合程度、长期承受能力。药物经济学：高血压是终身治疗，需要考虑成本一、治疗原则1控制体重234二、一般治疗（非药物治疗）低盐饮食限制饮酒适当运动三、药物治疗抗高血压药物的治疗原则（1）小剂量开始（2）优先选择长效制剂（3）针对高血压的发病机制用药（4）联合用药（5）治疗个体化（6）坚持治疗一线降压药五类利尿剂

β受体阻滞剂（BB）

钙通道阻滞剂（CCB）

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

三、药物治疗代表药物：噻嗪类（中效）--氢氯噻嗪、吲达帕胺袢利尿剂（高效）--呋塞米保钾利尿剂（低效）--螺内酯机理：通过排水排钠，减少血容量、降低血管阻力而降压。不良反应：低血钾、代谢紊乱、升血糖血脂血尿酸。三、药物治疗利尿药三、药物治疗利尿药适用：中效作为基础降压药用于各型高血压；高效利尿药仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重而噻嗪类利尿剂无效时使用。注意：①平时少吃过咸的食物。应用该类药物易出现低血钾，可同时服用氯化钾片，或与迪之雅合用，平时注意吃含钾高的食物，如香蕉、橙汁。②服用小剂量利尿剂，一般不明显影响血脂血糖③痛风患者不宜应用。代表药物：

美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔（用于心绞痛）等机理：减慢心率，心排出量减少，降低交感神经活性。不良反应：心动过缓、加重心衰，加重气道阻力。升脂降糖。三、药物治疗β-受体阻滞剂三、药物治疗β-受体阻滞剂适用：特别适用于心率快，合并心绞痛者。注意：部分患者出现心跳太慢、乏力，应咨询医生，调整用药。

心跳慢和有房室传到阻滞者不宜用；哮喘、外周血管病的不宜使用；冠心病患者长期应用后不能突然停用，以免病情反弹。代表药物：二氢吡啶类--硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等。非二氢吡啶类--维拉帕米、地尔硫卓机理：主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞，降低外周阻力。降低收缩压效果明显，对血糖、血脂代谢无影响，有抗动脉粥样硬化作用。不良反应：二氢吡啶类心率加快、头疼、面部潮红、踝部水肿。非二氢吡啶类头疼、面部潮红、便秘、传导阻滞、心动过缓。三、药物治疗钙通道阻滞剂三、药物治疗钙通道阻滞剂适用：合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人。注意：

一天服用多次的钙拮抗剂，如出现心率加快，可改用一天一次的长效制剂。常见面部潮红、头痛，一般坚持服用后可消失。部分患者出现下肢水肿，如轻微，不必停药，如明显，可合用坎地沙坦酯等降压药。患者选购时注意规格。代表药物：卡托普利、依那普利、赖诺普利等。机理：

①抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。三、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：干咳、血管神经性水肿、肾功能损害、高钾血症。三、药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂适用：高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。注意：常见副作用是干咳，一般坚持服用后可以减轻，如不能忍受，咨询医生换用ARB。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症者不宜用。代表药物：厄贝沙坦、氯沙坦钾、缬沙坦等。机理：主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。三、药物治疗血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂不良反应：干咳和血管性水肿、肾功能不全慎用。适用：ACEI不能耐受的患者。其他同ACEI。注意：禁忌症与ACEI相同。不良反应少，不发生干咳。ACEI不良反应的替代药物。四、联合用药血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量的两种药物联合治疗或用小剂量固定复方制剂。2级以上高血压，即可两药联合治疗。如果仍达不到血压目标水平，可在原药基础上加量或可根据需要使用3种甚至4种以上降压药物联合治疗。适应症四、联合用药联合方案▲ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂→协同作用；保钾排钾正中和。▲ACEI或ARB+钙通道阻滞剂→协同作用；→ACEI或ARB可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。四、联合用药联合方案▲钙通道阻滞剂+噻嗪类利尿剂→可降低高血压患者脑卒中发生风险；→提高患者依从性和时效性▲钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂→前者扩张血管和心率加快的作用与后者收缩血管及减慢心率相抵消四、联合用药联合方案▲三药联合方案二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂▲四药联合方案二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等四、联合用药不推荐的两药联合方案■作用机制相同的不同种药物→如：

ACEI+ARB■不良反应可能会叠加的药物→如：

保钾利尿剂和ACEI/ARB

β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB健康指导篇

1.血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳

2.干咳时，可气雾吸入色甘酸钠

3.严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗一、血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

1.ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

2.用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。

3.双侧肾狭窄者禁用。二、注意监护肾毒性

1.非甾体抗炎药

2.人促红素

3.减轻鼻充血剂（麻黄碱、羟甲唑啉）

4.抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂（索拉替尼）

5.抗菌药物（红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮）三、规避服用可使血压升高的药物体位性低血压——应用部分抗高血压药后，由于血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。处理——为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。四、注意抗高血压药引起的体位性低血压对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。五、可以适量补充叶酸和维生素B12降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率。六、尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险案例分析篇患者，男，年龄，40岁，患原发性高血压（140/90mmHg），一直没有什么明显症状。近来偶感头晕，心电图示轻微供血不足。5年前经医生建议开始开始服用卡托普利片，前些日子查体测血压为140/90mmHg，改服硝苯地平缓释片，3天后血压依然没有降低，舒张压有时100mmHg，加服吲哒帕胺也不明显，非常迷茫，今到药店购药。问题：1、何为高血压病？2、降压效果不好的原因有哪些？3、作为药师你会给与患者何种建议？爱心提示疾病评估推荐用药疾病问询及时就医提示用药指导问病荐药的一般流程高血压治疗篇明确诊断及时治疗长期治疗。非药物治疗与药物治疗并举，个体化治疗。保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。123一、治疗原则治疗目标：血压达标，减少心、脑血管发病率和死亡率，并控制高血压引起的其他并发症，还应干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并作出适当处理。中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。一、治疗原则低危患者高危及很高危患者降压目标一、治疗原则普通高血压患者--降压目标是＜140／90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压的患者--降压目标是＜130／80mmHg；老年人--收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低可降至140mmHg。一、治疗原则起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老人初始治疗时采用较小的有效治疗量，根据需要可以考虑逐渐增加至足剂量。一、治疗原则长效降压药物：

优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效的预防心脑血管并发症，如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压。一、治疗原则联合治疗《2018年高血压防治指南》高危患者--血压≥160/100mmHg，高于目标血压20/10mmHg；或单药治疗未达标的高血压患者自由联合或单片复方制剂血压≥140/90mmHg患者起始小剂量联合治疗个体化治疗：合并症、药物疗效、耐受性、患者个人意愿、配合程度、长期承受能力。药物经济学：高血压是终身治疗，需要考虑成本一、治疗原则1控制体重234二、一般治疗（非药物治疗）低盐饮食限制饮酒适当运动三、药物治疗抗高血压药物的治疗原则（1）小剂量开始（2）优先选择长效制剂（3）针对高血压的发病机制用药（4）联合用药（5）治疗个体化（6）坚持治疗一线降压药五类利尿剂

β受体阻滞剂（BB）

钙通道阻滞剂（CCB）

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

三、药物治疗代表药物：噻嗪类（中效）--氢氯噻嗪、吲达帕胺袢利尿剂（高效）--呋塞米保钾利尿剂（低效）--螺内酯机理：通过排水排钠，减少血容量、降低血管阻力而降压。不良反应：低血钾、代谢紊乱、升血糖血脂血尿酸。三、药物治疗利尿药三、药物治疗利尿药适用：中效作为基础降压药用于各型高血压；高效利尿药仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重而噻嗪类利尿剂无效时使用。注意：①平时少吃过咸的食物。应用该类药物易出现低血钾，可同时服用氯化钾片，或与迪之雅合用，平时注意吃含钾高的食物，如香蕉、橙汁。②服用小剂量利尿剂，一般不明显影响血脂血糖③痛风患者不宜应用。代表药物：

美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔（用于心绞痛）等机理：减慢心率，心排出量减少，降低交感神经活性。不良反应：心动过缓、加重心衰，加重气道阻力。升脂降糖。三、药物治疗β-受体阻滞剂三、药物治疗β-受体阻滞剂适用：特别适用于心率快，合并心绞痛者。注意：部分患者出现心跳太慢、乏力，应咨询医生，调整用药。

心跳慢和有房室传到阻滞者不宜用；哮喘、外周血管病的不宜使用；冠心病患者长期应用后不能突然停用，以免病情反弹。代表药物：二氢吡啶类--硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等。非二氢吡啶类--维拉帕米、地尔硫卓机理：主要通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞，降低外周阻力。降低收缩压效果明显，对血糖、血脂代谢无影响，有抗动脉粥样硬化作用。不良反应：二氢吡啶类心率加快、头疼、面部潮红、踝部水肿。非二氢吡啶类头疼、面部潮红、便秘、传导阻滞、心动过缓。三、药物治疗钙通道阻滞剂三、药物治疗钙通道阻滞剂适用：合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人。注意：

一天服用多次的钙拮抗剂，如出现心率加快，可改用一天一次的长效制剂。常见面部潮红、头痛，一般坚持服用后可消失。部分患者出现下肢水肿，如轻微，不必停药，如明显，可合用坎地沙坦酯等降压药。患者选购时注意规格。代表药物：卡托普利、依那普利、赖诺普利等。机理：

①抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；