高血压脑出血

关于高血压脑出血1、熟练掌握高血压脑出血的临床表现及护理。2、掌握十二对颅神经的检查方法。3、掌握硝普钠使用的注意事项。查房目的第2页,共36页，星期六，2024年，5月血压水平的定义和分级级别收缩压(mmHg）舒张压(mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：本表摘自2005【中国高血压防治指南】。高血压分级第3页,共36页，星期六，2024年，5月高血压脑出血概述高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压性脑出血占脑血管疾病的三分之一死亡率占脑血管病的首位高血压病最严重的并发症之一多发生于50~60岁，男性稍高于女性第4页,共36页，星期六，2024年，5月小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱直接根本高血压脑出血发病原因第5页,共36页，星期六，2024年，5月高血压病血管壁脂质沉积小动脉内膜水肿及通透性增高透明脂肪样变血流冲击血管壁营养障碍自身调节功能减退高血压导致微动脉瘤的机制第6页,共36页，星期六，2024年，5月脑出血和脑梗塞示意图第7页,共36页，星期六，2024年，5月高血压脑出血位置分布第8页,共36页，星期六，2024年，5月高血压与出血部位相关性第9页,共36页，星期六，2024年，5月A大脑中动脉皮层支B豆纹动脉C丘脑穿通动脉D基底动脉脑桥支E小脑齿状核动脉

高血压脑出血示意图第10页,共36页，星期六，2024年，5月高血压脑出血分级Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢偏瘫单或双瞳孔散大分级GCS评分意识状态主要体征第11页,共36页，星期六，2024年，5月多有长期高血压史，可有脑出血或脑梗塞发作史。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。高血压脑出血的临床表现第12页,共36页，星期六，2024年，5月基底节区出血出现典型的“三偏症”口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲豆纹动脉第13页,共36页，星期六，2024年，5月额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发，意识障碍少。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。脑叶出血第14页,共36页，星期六，2024年，5月脑室内出血原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外第15页,共36页，星期六，2024年，5月桥脑出血开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。针尖样瞳孔中枢性高热

40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。第16页,共36页，星期六，2024年，5月小脑出血多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝(枕骨大孔疝）。第17页,共36页，星期六，2024年，5月头颅CT平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。MRI、DSA适于排除非高血压脑出血。辅助检查第18页,共36页，星期六，2024年，5月保守内科治疗适用于血肿较小或存在手术禁忌症的患者手术治疗进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

高血压脑出血治疗

第19页,共36页，星期六，2024年，5月1、绝对卧床2、调整血压3、降低颅内压①脱水剂②利尿剂4、注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。5、冬眠低温疗法6、巴比妥治疗7、激素治疗8、神经营养药物的应用9、防治并发症保守内科治疗

第20页,共36页，星期六，2024年，5月1、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。2、出血量：脑叶出血≥30ml;基底节出血≥30ml;丘脑出血≥10ml;小脑出血≥10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。3、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。4、意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。手术治疗适应证第21页,共36页，星期六，2024年，5月脑干功能衰竭;凝血机制障碍、有严重出血倾向者;发病后血压过高，≥26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。手术治疗禁忌症第22页,共36页，星期六，2024年，5月手术治疗目的

尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的第23页,共36页，星期六，2024年，5月开颅血肿清除立体定向碎吸内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解手术方法

第24页,共36页，星期六，2024年，5月手术创伤大，需全身麻醉优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的开颅血肿清除术第25页,共36页，星期六，2024年，5月手术前CT第26页,共36页，星期六，2024年，5月开颅血肿清除术后复查CT，血肿大部分清除第27页,共36页，星期六，2024年，5月血肿钻孔引流术第28页,共36页，星期六，2024年，5月1、潜在并发症：脑疝2、清理呼吸道无效3、排尿形态改变（尿失禁）4、自理缺陷5、语言沟通障碍(运动性失语）6、有皮肤完整性受损的危险7、有便秘的危险8、有坠积性肺炎的危险9、有下肢静脉血栓形成的危险10、有肢体废用综合征的危险高血压脑出血护理诊断第29页,共36页，星期六，2024年，5月1、取头高位，低流量吸氧。2、建立大静脉通道，按医嘱使用脱水剂。3、保持呼吸道通畅4、心电监护、密切监测患者神志、瞳孔、生命体征。5、留置尿管、记录24小时出入量。6、术前准备，配血、备皮、术前用药。7、做好抢救记录。高血压脑出血急救护理第30页,共36页，星期六，2024年，5月(1)一般护理：体位：抬高床头15~30°，以利静脉回流减轻脑水肿、降低颅内压；保持呼吸道通畅：头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；做好皮肤护理：按时翻身，按摩受压部位；尿管护理：留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。高血压脑出血术后护理第31页,共36页，星期六，2024年，5月(2)病情观察：生命体征：控制血压于出血前原有水平或150/90左右；瞳孔：注意观察瞳孔的大小、对光反射情况；意识：动态观察意识的变化，并做好记录；肌力：呕吐：性质、频次、预防误吸引流液：颜色、性质、量：敷料：有无渗血、脱落等高血压脑出血术后护理第32页,共36页，星期六，2024年，5月(3)并发症的预防与观察：颅内再出血脑血管痉挛、脑梗死下肢深静脉血栓高血压脑出血术后护理第33页,共36页，星期六，2024年，5月(4)

硝普钠使用注意事项：硝普钠对光敏感，见光易变质，需现配现用，避光使用。用药过程中需严密监测血压及心率，根据血压及时调整速度。硝普钠应每24小时更换一次，如发现变色随时更换硝普钠不可长期使用，如连续应用超过72小时为上者，应监测其血中氰酸盐浓度若超过12mg/d应停药。由于降压迅速，而停止静注后，药物作用在5分钟左右消失，应加用口服降压药，以免出现血压反跳现象。高血