颅内动脉瘤护理查房

颅内动脉瘤

IntracranialAneurysm

神外二病区学习小组

护理查房护理体检（视频）主要内容相关护理疾病相关知识病史汇报病史汇报姓名：蒋月霞年龄：46岁住院号：13009250诊断：左前交通动脉瘤伴蛛网膜下腔出血既往史：无2015年9月7日21：00入院

9月8日急诊手术转入ICU病史汇报9月9日转入我科继续治疗因头痛呕吐5小时入院，神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，躁动，小便失禁，，保留导尿，甘露醇，尼莫地平应用。0:15患者突发瞳孔散大，直径4mm，对光反射消失，紧急请麻醉科会诊，气管插管，CT检查积极做好术前准备，2：00急诊行动脉瘤夹闭术+右侧侧脑室引流术后转入ICU治疗。16：10由ICU转入我科继续治疗，带入右侧侧脑室引流管，硬膜外引流管，神志浅昏迷，瞳孔等大左迟钝右消失，20:30气管切开，9月10日拔除硬膜外引流管，9月14日置入腰大池引流管。患者目前仍为浅昏迷，瞳孔等大对光迟钝，腰大池引流管及侧脑室引流管持续引流状态，降温毯持续应用中，体温波动在37~39.2℃。主要化验结果9.89.9.9.119.129.14WBC(109/L)21.94↑16.4↑K（mmol/L)2.93↓3.723.4Na（mmol/L)131↓145脑脊液血性，浑浊，脑脊液蛋白3.5g/L，氯化物119mmol/L痰培养正常菌群生长

其他检查9月7日：心电图：窦性心律。B超:轻度脂肪肝CT检查：9月7日：外院：蛛网膜下腔出血。本院：蛛网膜下腔出血。9月10日：动脉瘤夹闭术后改变。CTA：CTA患者各项评分、阳性体征对比入院病情变化ICU术后目前Barthel评分300000Morse评分2020202020Braden评分2013131313NRS评分00022神志浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷瞳孔等大3mm散大4mm等大2mm等大4mm等大4mm光敏均灵敏均消失均消失左迟钝右消失均迟钝巴氏征双侧（+）/左（-）右（+）左（-）右（+）左（-）右（+）护理体检（视频）我们对这个患者做了哪些病理体征？

概述临床表现辅助检查治疗方式相关知识：动脉瘤IntracranialAneurysm概述颅内动脉瘤：脑动脉壁的异常膨出部分，病因尚不甚清楚，４０－６0岁常见发病年龄。８０%发生于脑底动脉环（willis）前半部。好发部位Willis动脉环小型一般型大型巨大型

﹤5mm

6~15mm

16~25mm

﹥25mm动脉瘤按直径大小分为四类病因临床表现1、脑出血：SAH,85%系动脉瘤破裂所致症状与体征﹡头痛：突发劈裂般剧痛﹡恶心呕吐、面色苍白出冷汗﹡意识障碍﹡脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征阳性布鲁津斯基征阳性﹡单侧或双侧锥体束症：巴彬斯基征阳性﹡眼底异常：玻璃体和视网膜出血﹡全身症状：发热临床表现2、局灶症状：动眼神经麻痹，其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定。视力下降、偏瘫等。3、脑缺血4、脑血管痉挛。CTA快速准确无创确定部位、瘤及瘤颈大小直径大于2mmDSA金标准部位、大小、形态、数目等其他检查CT破裂动脉瘤：平扫可见颅内出血未破裂：平扫无异常增强后发现直径大于3mm动脉瘤MR破裂动脉瘤：平扫可见颅内出血，通常不主张急性破裂期动脉瘤进行MR检查未破裂：平扫无异常，可发现直径大于3mm动脉瘤治疗？DSA及介入栓塞治疗介入治疗创伤小恢复快花费大、复发率相对高开颅动脉瘤夹闭术：1937年WalterDandy发明的，动脉瘤夹闭完全复发率相对低，可同时清除血肿，花费低，创伤大

动脉瘤破裂再出血颅内压增高脑疝

怕什么？护理问题术前：1、脑灌注异常：与脑出血导致的颅内压增高有关2、自理能力丧失：与意识障碍有关3、清理呼吸道低效：与意识障碍有关4、有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关9.8急诊手术，停此护理问题。护理问题术后：1、脑灌注异常：与患者术后脑水肿有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、体温过高：与有可能的颅内感染或肺部感染有关4、管道引流失效的危险：与管道引流不畅有关5、自理能力丧失：与意识障碍有关5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关6、潜在并发症：颅内再出血、感染、DVT、脑血管痉挛9.10一、脑灌注异常（潜在）：与术后脑水肿有关护理目标：及时发现脑疝的先驱症状，积极配合医生抢救护理措施：1.严密注意神志瞳孔变化，qh监测血压血氧2.吸氧3.抬高床头15-30°4.遵医嘱使用脱水剂、镇静剂5.保持二便通畅6.改变体位动作轻柔7.准确记录24h出入量 护理评价：9.11患者未出现脑疝等病情变化。9.18患者未出现脑疝等病情变化。二、清理呼吸道无效（现存）：与患者意识障碍有关护理目标：患者呼吸道通畅护理措施：1.充分湿化气道，必要时雾化吸入2.按需给予吸痰3.保持气管套管通畅

4.翻身拍背，促进支气管末端痰液排除护理评价：9.11患者清理呼吸道无效，呼吸道通畅9.16患者清理呼吸道无效，呼吸道通畅三、体温过高（现存）与中枢调节系统紊乱有关护理目标：将患者体温控制在37.5℃到38℃之间护理措施：1.严密监测患者体温变化2.遵医嘱用药处理3.遵医嘱冰块降温，防止患者局部皮肤冻伤。4.应用冰毯降温，设置合适的程序。

护理评价：9.11体温波动范围36.1℃~39.3℃，降温毯应用9.18体温波动范围37℃~38℃，降温毯应用9.14四、有意外拔管的危险（潜在）与患者意识障碍有关护理目标：引流管引流通畅护理措施：1.选择合适患者的固定方式2.躁动患者双手给予约束3.引流管防止扭曲打折4.班班交接穿刺点及引流情况

护理评价：9.18患者未出现意外拔管事件。五、自理能力丧失（现存）：与患者意识障碍有关护理目标：患者基本生活需要得到满足护理措施：1.及时评估各阶段病人自我照顾能力（ADL评分）2.予晨晚间护理，及时更换潮湿衣物3.给予口腔护理Bid、会阴擦洗Bid、床上擦浴Bid、Q2h翻身拍背4.便后清洁会阴及肛周护理评价：9.11患者能得到的基本生活需要9.18患者能得到的基本生活需要六、皮肤完整性受损的危险（潜在）：与患者长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整护理措施：1.应用气垫床治疗，braden评分13分，并动态评估2、床单位清洁干燥平整3.按时翻身4.加强营养摄入：静脉用药、鼻饲护理评价：9.11患者皮肤完整9.16患者皮肤完整，大腿内侧出现皮疹，已于炉甘石洗剂外涂七、潜在并发症1、颅内再出血2、感染3、DVT5、脑血管痉挛预防措施1.监测体温变化2.及时清除呼吸道分泌物3、遵医嘱使用抗生素4、观察泌尿系感染的症状和体征5、会阴擦洗Bid，qw更换防倒流引流袋感染预防措施1.减少陪客，保持病室安静，情绪稳定2.绝对卧床，保持大便通畅3.严密注意神志瞳孔变化，监测生命体征4.预防呼吸道感染颅内再出血预防措施1.增加肢体的主、被动活动2.减少血液凝滞：避免膝下垫硬枕、过度屈髋，适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流.3.保护静脉：长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。下肢深静脉血栓

谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本