哮喘讲课稿教材

支气管哮喘郑大一附院呼吸科苗丽君

bronchialasthma

个人简介苗丽君郑州大学第一附属医院呼吸科副教授，副主任医师硕士研究生导师

河南省医师协会呼吸学会青年委员河南省医学会变态反应学会委员中国免疫学会委员贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。

我们中国的哮喘名人当属一代歌后邓丽君了。不幸的是邓丽君因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日，猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的悲剧不再重演。

哮喘的定义是由多种细胞，包括：气道炎性细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等）结构细胞（如平滑肌细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解中华医学会呼吸学会.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85.哮喘定义的潜在机制危险因素

(哮喘加重)炎症气道高反应性增加气流受限危险因素

(哮喘恶化)体征哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升。欧美国家：发病率

10％，亚洲国家：5％.全世界哮喘患者超过1.5亿。我国哮喘病人约2千万人。哮喘已成为严重的世界公共卫生问题。哮喘的病因和发病机制一、病因

遗传

哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；哮喘的发病机制变态反应气道炎症气道高反应性神经因素哮喘的发病机制

变态反应抗原抗原递呈细胞T细胞激活IL-4，5，10B细胞IgE肥大细胞、嗜碱性粒细胞抗原释放活性介质平滑肌收缩黏液分泌增加血管通透增加炎症细胞浸润哮喘的发病机制速发型哮喘反应（IAR）

15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。

迟发型哮喘反应（LAR）

数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。

双相型哮喘反应（DAR）变态反应LAR是气道慢性炎症的结果哮喘的发病机制老观念--痉挛学说

气道平滑肌收缩引起气道狭窄治疗：反复解痉治疗新进展--炎症学说现在认为还与血小板活化因子等血管活性物质引起气道粘膜水肿，炎性细胞浸润、腺体分泌增加等，非特异性的气道变应性炎症有关。气道炎症哮喘的炎症

变态反应性炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

感染性炎症

临床表现：红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗菌药物抗感染治疗为主哮喘炎症不是感染性炎症，抗菌药物治疗无效！哮喘的本质—非细菌性炎症哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道反应性增加的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病炎症学说的出现，使人们对哮喘的本质重新认识，哮喘治疗的重点也发生了转移：

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作

哮喘的发病机制AHR：气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症AHR

炎症气道上皮损害AHR

上皮下神经末梢暴露气道高反应性气道高反应性与支气管哮喘90%以上的支气管哮喘和99%以上症状性哮喘病人均存在气道高反应性。气道高反应性为支气管哮喘患者共同的病理生理特征。出现气道高反应性者并非都是支气管哮喘。哮喘的发病机制胆碱能神经肾上腺素能神经非肾上腺素非胆碱能神经神经因素临床表现

（一）症状

典型哮喘发作发作性呼气性呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰。

非典型哮喘（咳嗽型哮喘)以发作性剧烈咳嗽为主要特征，肺部听诊无哮鸣音.临床表现

（二）体征哮喘发作时，端坐呼吸，呼气性呼吸困难，呼气时两肺广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。如合并呼吸道感染，可听到湿性罗音。重症哮喘：严重哮喘发作持续24小时以上危重型哮喘发作时口唇、甲床明显紫绀，呼吸费力，反应差，意识模糊。可出现呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒，双肺哮鸣音减弱或消失。抢救不及时可致死亡。哮喘诊断以症状为基础气急喘息胸闷咳嗽GINA2010.

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关

2.发作时肺部可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性(FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml)呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘症状体征典型者，直接诊断哮喘症状体征不典型者，需要做肺功能检查哮喘诊断标准中华医学会呼吸学会.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-85.哮喘相关肺功能检查项目没有肺功能仪，如何下诊断？若吸入β2激动剂（如万托林）症状改善，则支持哮喘诊断通气功能正常/不正常均可；无条件进行激发或舒张试验时PEF日内变异率通气功能下降支气管舒张试验FEV1≥70％预计值支气管激发试验肺功能检查GINA2010.相关检查肺功能测定通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.基层医院的哮喘诊断现状诊断设备缺乏或项目开展不完善有些医院没有肺功能仪，气管激发试验、支气管运动激发试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘易于漏诊亦在所难免。在没有肺功能仪的医院，也可开展峰流速仪检测医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大韩明锋等.安徽医学2005;26(5):419-20.哮喘的分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。临床缓解：临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（包括以下各项）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无或者≤2次/周＞2次/周任何1周内≥3项的部分控制活动受限无任何有夜间症状/觉醒无任何需缓解药物治疗≤2次/周>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或接近正常<80%的预计值急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†主要用于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制哮喘控制水平的分级GINA2010.分级应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断在临床研究中更有其应用价值“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握总结分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期如：急性发作期分级如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.

鉴别诊断一、心源性哮喘二、COPD三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润

心源性哮喘

支气管哮喘病史心脏病史过敏史症状

混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺底湿罗音两肺满布哮鸣音少量哮鸣音X线心脏增大，肺充血肺气肿治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡COPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入

2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩Asthma咳嗽

+痰呼吸困难

(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入

2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩支气管哮喘的治疗无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重复合指标哮喘的治疗目标是：－达到并维持哮喘临床控制GINA2010：哮喘的治疗目标GINA2010.常用药物介绍：

β2受体激动剂

茶碱类

抗胆碱药

糖皮质激素

炎症细胞稳定剂白三烯调节剂抗变态反应药物支气管舒张药抗炎药支气管舒张药：

—不逆转气道炎症，气道高反应性

—主要用于缓解症状抗炎药物：是目前最有效的哮喘控制药物

糖皮质激素是最强的抗炎药1、糖皮质激素：

是当前防治哮喘最有效的药物。

主要机理：抑制炎症细胞的迁移和活化

抑制炎症介质的释放减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌β2受体的反应性

常用药物

(1)常用药物：[吸入型]a.布地奈德（普米克）

b.丙酸倍氯米松（必可酮）

c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）(其中a.和c.的全身不良反应较小)[口服型]

强的松[静脉]甲强龙，地塞米松是控制哮喘急性发作的首选药物。

作用机理：

舒张气道平滑肌

激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。

具体药物：

特布它林（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇（万托林）美喘清

用法：吸入、雾化、口服不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾2、β2受体激动剂作用机理：

舒张支气管平滑肌抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩增强纤毛清除功能和抗炎作用

具体药物：氨茶碱，多索茶碱用法：口服，静脉注射3、茶碱

作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管具体药物：溴化异丙托品

溴化泰乌托品(长效M3)

特点:

1.比β2受体激动剂作用

起效慢

2.不易产生耐药4、抗胆碱药物5、炎症细胞稳定剂：作用机理：稳定细胞膜，从而抑制肥大细胞脱颗粒;降低气道反应性具体药物：色甘酸二钠6、抗变态反应药物作用机理：抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺和慢反应物质，降低气道反应性。具体药物：酮替酚息斯敏扑尔敏7、白三烯调节剂具体药物：扎鲁司特孟鲁司特哮喘的治疗药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物吸入性糖皮质激素及其复合制剂（ICS/LABA）白三烯调节剂缓释茶碱抗IgE其他缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物如速效吸入β2-受体激动剂吸入性抗胆碱能药物速效茶碱速效口服β2-受体激动剂

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘急性发作的

病情评估及治疗流程哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.在家庭和社区中的治疗措施家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂在第1小时每20min吸入2～4喷随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.医院治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)

初始治疗吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）雾化吸入短效β2-受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

中度发作标准PEF：60～80％预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧每60min吸入β2-受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1～3h严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入β2-受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF>70%预计值血氧饱和度>90%（儿童95％）疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急诊治疗吸氧吸入β2-受体激动剂±抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液监测PEF、氧饱和度、脉搏入住ICU吸氧吸入β2-受体激动剂±抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2-受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气定期评估

离院标准PEF>60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入β2-受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.二、慢性持续期的治疗哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性气道炎症或轻或重仍然存在，同此必须制定哮喘的长期治疗方案。防止哮喘再次急性发作。

哮喘治疗:推荐分级治疗方案61治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2-受体激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2-受体激动剂中高剂量ICS＋长效β2-受体激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯