心电图危急值的识别与处理

心电图危急值识别与处理危急值的认识1972年

Lundber教授提出临床医学检验结果危急值概念中国心电学会发布《心电图危急值2017中国专家共识》：

2017年12月临床心电学杂志，2017;

12(6):401-402.心电图危急值的建议（一）一、疑似急性冠脉综合征1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变2.首次发现各种急性心肌缺血的心电图改变3.再发心肌梗死的心电图改变二、严重快速心律失常1.心室扑动、心室颤动2.室性心动过速，心室率≥150bpm，持续时间≥30s或持续时间不足30s伴血流动力学障碍3.尖端扭转AT、多形VT、双向VT4.各种类型室上速，室率≥200bpm5.房颤伴预激，最短RR≤250ms临床心电学杂志，2017;

12(6):401-402.心电图危急值的建议（二）三、严重缓慢心律失常1.严重心动过缓、高度及三度AVB，室率≤35bpm2.长RR间期伴症状≥3.0s，无症状≥5.0s四、其它1.严重低血钾心电图表现（QT(U）显著延长，出现快速心律失常）2.严重高血钾心电图表现（窦室传导）3.疑似急性肺梗塞心电图表现4.QT延长：QTC

≥550ms5.显性T波电交替6.RonT型室性早搏心电危急值分类急性心肌 恶性快速梗死 心律失常严重缓慢心律失常电解质紊乱其他

心电危急值 心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。一、急性心肌梗死识别AMI心电图诊断标准ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV男：V2-V3导联抬高≥0.2mV（小于40岁≥0.25mV）女：V2-V3导联抬高≥0.15mVST段压低和T波改变两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1mV再梗死心电图至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2012;

60(16):1581-98.ACS特殊心电图左主干病变：6+2现象Wellens综合征De

Winter综合征巨R型ST抬高缺血性J波左主干病变心电图特点“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑>

V1↑ST段压低：

V2-V6

(以V4-V6最明显)，及

Ⅱ、Ⅲ、aVF

(Ⅱ导联最明显)

，

aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿de

winter

综合征2008年荷兰心内科医生de

winter等人回顾前降支近段闭塞的ACS心电图(1500余例）30例未出现典型的ST段抬高心电图以letter形式发表在《新英格兰医学杂志》简称de

winter综合征de

winter

综合征约占ACS患者的2%平均心电图记录时间为发作后1.5小时急诊冠造均未发现左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变，犯罪血管均在前降支近端与ST段抬高型AMI相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及有高胆固醇血症由于临床医生对此ECG往往认识不足，导致诊治时间延误de

winter

综合征胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；QRS波群通常不宽或稍增宽部分患者胸前导联R波递增不良多数患者AVR导联ST段轻度抬高de

winter

综合征de

Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复的心肌缺血心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧枝循环当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高，而表现特殊的ST段压低伴有T波高尖de

winter

综合征的处理de

winter综合征的ST段是压低为主造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌Wellens综合征（前降支T波综合征）1982年荷兰学者Wellens等人总结了26例心电图T波动态改变患者的冠状动脉造影结果发现在不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变：T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴有ST段偏移提示左前降支近端存在>50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险Wellens综合征亦称前降支T波综合征Wellens综合征A型可逐渐演变为B型分为两型A型：T波呈正负双相，主要为V2、V3导联Wellens综合征B型：ST段位于等电线，或轻度抬高（<1mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1-V4，偶可见于V5、V6

（约占75%）Wellens综合征Wellens综合征胸痛症状与心电图改变非同步性患者常有心绞痛发作病史心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h内）Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验巨

R型

ST

段抬高心电图特征QRS与ST-T融合在一起，

ST段呈尖峰状抬高或下移，J点消失。R波下降支与ST-T融合形成单个三角形。呈峰尖边直、底宽的宽波，酷似R型临床特征常见于AMI急性期，多见于前壁AMI，偶见于下壁AMI。亦见于严重心肌急性缺血，如不稳定性心绞痛、运动试验及PTCA术中发生机理与缺血周围急性损伤阻滞有关，易引起室颤巨R波巨

R型

ST

段抬高ECG：V1-V3呈QS型，ST抬高0.2-1.5mV，V4-V6呈巨R波。心率快时P波融在T波中，易误认为室性心动过速加强对巨R心电图改变的认识对急性心肌梗死早期诊断、鉴别和治疗有意义巨R波缺

血

性

J

波J点：是指QRS与ST段的交接点，

一般位于基线水平，时间不超过10msJ

波：指J点从基线上偏移呈特殊的圆顶或驼峰状，抬高≥0.1mv，时间≥20msAMI或严重急性缺血时，出现明显J波或原有的J波振幅增加或时限延长，提示心肌缺血严重，心电位极不稳定，极易发生VT、VF，甚至猝死J 波缺

血

性

J

波男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死。图A：陈旧性前壁心肌梗死，T波改变。图B（剧烈胸痛时）：I、aVL、V2-V6导联ST段抬高并明显缺血性J波缺

血

性

J

波ABIIV1V5V1IIV5ECG：II、avF导联ST抬高伴缺血性J波，发生多形性室性心动过速二、恶性快速型心律失常识别持续性单形性室速临床表现突发突止的心动过速临床症状取决于发作时心室率及持续时间＜30s症状不明显>30s可出现血流动力学紊乱现象心电图特征3个或以上的室性早搏连续出现QRS波群形态宽大畸形，时限≥

0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反心室率通常为

100~250次/min，心律规整，也可不匀齐室房分离、心室夺获与室性融合波女，47岁，头晕、黑朦就诊。ECG：持续性室速，心室率为182次/min，QRS时限＞0.12ms,

AVR：Vi<Vt。心内电生理：右室特发性室速持续性单形性室速多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）多形性VT是较为严重的一种室性心律失常，发作时可有心悸、胸闷、头晕、甚至晕厥、阿斯综合征、猝死。发作短暂、可发展为室颤，死亡率高。QRS呈多形性，部分呈尖端扭转型室速，若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室性心动过速，可反复发作，易致晕厥，猝死临床表现 心电图特征心室率多在200次/分以上，节律不齐，QRS宽大畸形、形态、振幅不一，可围绕基线不断扭转QRS主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧室速常由R-on-T现象诱发；TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合女，53岁，头晕黑朦就诊。ECG：QRS宽大畸形、形态、振幅不一，室率不齐，190-300bpm，平均260bpm多

形

性

室

速多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗β受体阻滞剂，利多卡因，置入式ICD多形性室性心动过速去除诱因，

纠正病因，胺碘酮，利多卡因，β受体阻滞剂去除诱因，补镁补钾，置入临时起搏器QT间期正常多形性室性心动过速QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速）获得性先天性室扑、室颤临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现如处理不及时、可使患者在短时间内死亡心电图特征室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250bpm室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200-500bpm室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线室

扑ECG：无QRS-T波群、大振幅波动,频率在200-300bpm室

颤ECG：大小不等，极不匀齐的快频率波,频率达200-500bpm室扑与室颤处理纠正诱因，加强病因治疗存在血流动力学障碍—立即电复律心脏骤停—立即心肺复苏（CPR）+电复律麻醉/镇静药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量非发作期：增加β受体阻滞剂剂量发作期：

增加胺碘酮剂量，胺碘酮无效时可用利多卡因。生命支持预

激

合

并

房

颤心电图特征房颤f波主要经旁路下传，QRS宽大有预激波，

心室率快而不规则，

易导致血流动力学障碍若R-R间≤250ms，可以引发室颤而危及生命临床处理一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者:只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗恶性房颤恶性房颤（即患者易发生心脏性猝死）是指房颤伴预激时，最短RR间期≤250ms恶性房颤恶性房颤易蜕变为室颤房颤室颤恶性房颤心脏性猝死的发生1.5%-2.4%猝死高危指标：症状性心动过速、多旁路、旁路不应期＜240

ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜250

ms多在10-20岁年龄段消融结果：旁路消融后再和未做消融者，随访期的心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7％和77％无症状者消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常三、严重缓慢性心律失常识别窦性停搏、心室停搏规则的P-P间隔中突然无P波发生，可有逸博，或P波与QRS波均不出现在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系男，70岁，晕厥就诊。ECG：窦性心律，心室停搏7.7s高度房室阻滞心房传导突然阻滞，连续出现2次或2次以上QRS脱落，表现为3:1、4:1、5:1等房室传导心房率大于心室率常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似高度房室阻滞女

，56岁，晕厥查因。ECG：大多数P波后脱落P波，房室呈1:1、3:1、4:1传导三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系P-P间期相等，R-R间期相等心房率大于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-60次/分）心电图特征IIIIIIV1V5严重缓慢型心律失常处理首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重持续心动过缓（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）四、电解质紊乱及其他低

钾

血

症

ECG男

，68岁，肾结石术前检查。ECG:STQU段普遍压低，T波低平，U波高大,

QU间期延长U波高

钾

血

症血钾浓度心电图特征＞5.5mmol/LT波高尖，QT缩短，呈“帐篷状”＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽，PR及QT间期延长＞7.0mmol/LQRS波群继续增宽；波增宽、振幅降低；P-R及QT进一步延长＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏随血钾水平升高逐步引起心电图的变化高

钾

血

症

ECG男

，66岁，慢性肾功能衰竭。血钾：7.2mmol/L。ECG：

T波高尖，QRS波群增宽；P波振幅降低；P-R及QT延长口服及静脉补钾严重低钾血症建议深静脉补钾高钾血症停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常急

性

肺

梗

塞

ECG临床表现严重呼吸困难、心绞痛，心动过速、可引起咯血及胸腔积液、下肢的肿胀、疼痛3%表现为休克或晕厥，严重者可出现心跳骤停及猝死心电图特征1次大面积肺栓塞心电图正常—

23%S

I–Q

III

–T

III

、右束支阻滞，肺性P

波或右轴偏—

26%电轴左偏—

7%非特异性T波改变—

42%非特异性ST段异常（抬高或低）—

41%QRS波群低电压—

6%所有的ECG异常2周消失T波倒置持续时间最长ECG是急性肺梗塞最快捷的诊断方法，但单独ECG对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断，诊断时需结合临床及相关检查急

性

肺

梗

塞

ECGAB图A：胸痛前10minECG。图B

：胸痛时ECG

。图B

ECG：II、avF导联新出现q波，III导联q波加深，I导联出现S波。Brugada综合征I型（穹窿型）J波≥2mmST

段呈穹

窿样抬

高≥

2mm

，

末段逐渐降低呈下斜型T波倒置类右束支阻滞图形II型（高马鞍型）III型（低马鞍型）J波≥2mmST

段呈马鞍样抬高≥1mm，末段抬

高≥1mmT波直立或双向J波≥2mmST段呈马鞍样抬高＜1mm，末段抬高＜1mmT波直立Brugada综合征处理推荐所有

Brugada综合征患者生活方式改变避免使用导致

ST段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧Brugada推荐I型

Brugada综合征患者置入ICD推荐

Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗程序性心室刺激诱发室颤的

Brugada综合征患者，推荐置入ICD电风暴史或

ICD

反复休克的患者，建议导管消融长

QT

综

合

征多见于女性，QTc＞440ms，＞500