2024年DRG付费实践知识技能考核试题

DRG付费实践知识技能考核

一、选择题

1.2019年5月20日，国家医疗保障局启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。从付费方

式来说，按DRG付费属于（）［单选题］*

A、按项目付费

B、按床日付费

C、按病种付费V

D、按人头付费

2.医保按DRG付费结算时，核算病例费用是否超过支付标准，是核算的哪项费用（）［单选题］*

A、病人单次住院的个人支付部分的费用

B、病人单次住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用V

C、病人单次住院的统筹基金支付部分的费用

D、病人年度住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用

3.某医院2024年5月份共有32例住院患者纳入BA31组均为普通入组病例（无极高/极低值病例工

根据按DRG支付的原则，该DRG组的总支付大致为（）［单选题］*

A、例均费用x人次

B、所有32例患者实际费用之和

C、人次*费率

D、权重*费率（或点数）x人次V

4.根据医保结算清单填写规范，下列对"主要诊断"填写的原则描述正确的有（）［单选题］*

A、消耗医疗资源最多

B、对健康危害最大

C、影响住院时间最长

D、以上都对V

5.根据医保结算清单填写规范和CHS-DRG分组方案，关于其他诊断的填写说法正确的是（）［单选题］*

A、只要填写其他诊断，都能进入伴并发症或合并症病组

B、可将患者既往病史都填写其他要诊断

C、只要填写MCC/CC表中诊断作为其他诊断一定可进入伴并发症或合并症诊病组

D、患者本次住院期间，对除主要诊断以外的疾病进行了相应的治疗，且有医疗资源消耗的，可填写其

他诊断V

6.医保患者王某因上呼吸道感染合并肺大疱入院，治疗5天后王某自觉无明显改善，但主管李医生以

"医保DRG控费"为由要求王某办理出院手续。王某要求继续治疗并电话向医保行政机构投诉。关于本案

例说法错误的是（）［单选题］*

A、DRG支付改革是医保机构和医院之间的结算方式改革，不影响患者的住院时间和报销比例

B、DRG支付方式改革涉及患者、医院和医保三方，医院应尽可能控制医疗费用，必要时可要求患者

增加自费比例V

C、患者王某因合并肺大疱，造成上呼吸道感染控制不利，消耗的医疗资源增加，可能超出病组支付标

准

D、医保机构按病组向医疗机构支付费用，不涉及单个具体病例。

7.在DRG支付背景下,如何做好成本管控，以下哪项措施是错误的（）：［单选题］*

A、强化精细化管理，做好DRG病组的成本分析

B、增加总费用，降低药耗占比V

C、评估使用的药品或耗材是否有可替代产品，尽可能使用集采的药品或材料

D、降低平均住院日

8.DRG即疾病诊断相关分组，是指根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度

及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，被逐渐借鉴于医疗质控及医保付费。以下关于医

保DRG理解错误的是（）［单选题］*

A、CMI高的医疗机构，其医保基金使用效率更高，盈利更多V

B、DRG的评价指标，可以评估不同医疗机构的医疗水平

C、DRG组数可以反映某医疗机构的收治范围的广度

D、医保DRG参考医保结算清单，根据CHS-DRG分组方案对患者分组

9.平均住院日反映某医疗机构住院患者的时间消耗指数，是公立医院等级评审的重要指标，合理降低平

均住院日也是DRG支付方式改革的重要抓手。以下哪项缩短平均住院日的措施是错误的（）：［单选题］*

A、减少患者的治疗周期，如患者的住院天数超平均住院日，可让患者办理出院再入院手续V

B、优化流程，缩短患者检查、化验、手术的等待时间

C、多模式协作，减少围手术期应激反应及并发症，加速手术康复（ERAS）

D、实施临床路径管理，提倡适宜的日间手术

10.以下关于DRG组权重描述错误的是（）［单选题］*

A、DRG权重是对每一个DRG病组依据其资源消耗程度给予的权值，反应该DRG病组资源消耗相对

于其他疾病的程度

B、GB29组的权重为6.53,FE11组的权重9.45,说明后者消耗的医疗资源更多

C、权重高的DRG组，其技术难度和反映的诊疗水平也高V

D、权重的设置是基于历史数据测算,因药品/耗材集采或新技术新方法的使用,同一DRG组的权重也

可能调低或调高

11.将高值医用耗材使用情况纳入定点医疗机构医保服务协议内容，加强对医保医生管理，对违反医保

服务协议的，下列哪项不是处理方式（）［单选题］*

A、取消执业医师资格V

B、警示

C、约谈

D、责令限期整改

12.在医保结算清单中，需填报和编码的操作是（）［单选题］*

A、对于住院三天的患者Colles氏骨折使用X线和石膏固定

B、脓毒血症患者静脉输抗生素

C、经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗

D、心脏手术时，术中使用临时心脏起搏器，包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作

E、日间医疗的患者，为去除手臂石膏而入院V

13.入院时为可疑诊断，出院时确诊，入院病情应选（）［单选题］*

A、临床未确定V

B、有

C、无

D、情况不明

E、疑诊

14.肾结石伴积水同时伴有泌尿系感染应分类于（）［单选题］*

A、梗阻性尿路病伴感染V

B、肾结石

C、肾结石伴积水

D、尿系感染

E、肾积水

15根据结算清单对肿瘤患者的主要诊断选择规定，以下正确的是（）［单选题］*

A、本次治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，仍要以原发肿瘤作为主要诊断，继发肿瘤作为其他诊断

B、患者入院，为了明确肿瘤诊断做了穿刺活检，后进行了化疗。主要诊断选择化疗

C、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，如果原发恶性肿瘤已被切除或根除，则将"恶性肿瘤术后"

作为其他诊断

D、当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，仍选择化疗、放疗和免疫治

疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。V

E未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C79

16.下列对医保结算清单的描述，错误的是（）［单选题］*

A、是医保经办机构与医院结算的唯一凭证

B、是向医保部门申请住院费用结算的数据清单

C、是向医保部门申请门诊费用结算的数据清单

D、是向医保部门申请开展日间手术费用的数据清单

E、清单上所有项目尽可能填写，有则必填，无则空项V

17.在医保结算清单中，需填报和编码的操作是（）［单选题］*

A、对于住院三天的患者Colles氏骨折使用X线和石膏固定

B、脓毒血症患者静脉输抗生素

C、经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗

D、心脏手术时，术中使用临时心脏起搏器，包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作

E、日间医疗的患者，为去除手臂石膏而入院V

18.下列对医保结算清单"其他诊断"的描述，错误的是（）［单选题］*

A、其他诊断包括并发症、合并症

B、其他诊断包括治疗的并发症、合并症

C、其他诊断不包括未诊治的并发症、合并症V

D、其他诊断包括Z80-Z87病史

E、其他诊断包括“疑似"诊断

19.患者因车祸睥破裂、失血性休克、多发肋骨骨折、创伤性血气胸入院，住院后进行了以下手术操作，

请选择主要手术（）［单选题］*

A、剖腹探查术

B、脾切除术V

C、锁骨下静脉穿刺

D、胸腔闭式引流术

E、术中自体血回输

20.个人以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或

者获得其他非法利益，造成医疗保障基金损失的，还应当处骗取金额（）的罚款。［单选题］*

A、1倍以上2倍以下

B、2倍以上5倍以下V

C、3倍以上5倍以下

D、1倍以上5倍以下

21.医疗保障经办机构、定点医疗机构等单位及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医

学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式（）医疗保障基金［单

选题］

A、套取

B、侵占

C、骗取V

D、诈取

22.以下哪个病种不属于"静脉注射用人免疫球蛋白"该药品的医保限定支付范围(D)［单选题］*

A、原发性免疫球蛋白缺乏症

B、新生儿败血症

C、川崎

D、重症肺炎V

23.定点医药机构下列行为中，符合医疗保险政策是：()［单选题］*

A、因病施治，合理检查，合理用药，合理收费V

B、不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失

C、分解处方，分解收费，重复检查，滥用检查

D、推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院

24.案例：维生素AD滴剂该药品当前医保目录中的限定支付范围为：限夜盲症、儿童佝偻病，当某医

务人员为某不符合以上医保限定支付范围儿童开具开药品并选择医保支付，该行为属于以下那种违规行为

()［单选题］*

A、超量开药

B、重复开药

C、超医保药品限定支付范围使用医保基金V

D、无指征开药

25.CMI(case-mixindex)即病例组合指数，指某一时间范围内某一医疗机构收治的住院病人的例均

权重。以下关于CMI的理解正确的是（）［多选题］*

A、卫健系统依据CN-DRG分组方案测算某一医疗机构所有住院患者的CMI,进而评估该医疗机构诊

疗病例的技术难度和收治疑难重症的能力，并纳入国家三级公立医院绩效考核V

B、医保系统依据CHS-DRG分组方案测算某一医疗机构医保住院患者的CMI,并与医保支付相关联V

C、对与医院功能定位不匹配的低权重病例，提倡分级诊疗必要收治时，建议依据临床路径进行费用管

控，实现“小病小治"V

D、某医疗机构为提高CMI,可根据学科特色优先收治相对高权重病例，并不断培育新技术新项目，

提高学术影响力V

26.国务院办公厅于2021年6月4日发布《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,公

立医院发展方式从规模扩张转向提质增效。根据DRG付费的要义，以下哪些措施符合提质增效的理念（）

［多选题］*

A、参考临床路径管理，压缩住院时间消耗，开展适宜的日间手术V

B、在满足诊疗需要的前提下，合理控制药耗成本V

C、把握医院功能定位，调整收治病种结构V

D、效益优先，统筹考虑床位使用率和CMI,探索建立与DRG相适应的绩效核算体系V

27.关于医保结算清单和病案首页的说法，正确的是（）［多选题］*

A、医保结算清单是医疗机构向医保部门申请费用结算时提交的数据清单病案首页是住院病人诊断和治

疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料V

B、为满足对DRG分组和监管的要求，结算清单数据和病案首页数据需要同时采集V

C、结算清单和病案首页必须完全一致

D、医保DRG付费分组以结算清单为主，病案首页用于验证和监管V

28.按照CHS-DRG分组方案，病例入组的依据是什么（）［多选题］*

A、其他诊断V

B、主要诊断V

C、主要手术/操作V

D、次均费用

29.有关医保按DRG付费，以下哪些说法不正确（）［多选题］*

A、积极开展新技术新业务，提高诊疗水平

B、当某病例超出支付标准时，为避免亏损将费用故意做大，试图进入极高值病组，

C、诊疗应按项目付费，无需管控患者费用，

D、将病组的医疗费用压缩的越低越好，费用越低回款结余越多V

30.关于医保结算清单的填写以下说法不正确的是（）［多选题］*

A、医保结算清单需和病案首页保持一致，填写医保结算清单时可以将病案首页完整复制，无需调整V

B、具有分组校验功能的软件可代替人工复核，指导医保结算清单的填写V

C、本次入院未进行诊治的基础疾病，也应填入次要诊断，有利于进入权重更高的DRG组V

D、患者入院根据病情拟行手术，患者因个人原因放弃治疗，在医保结算清单填写时仍需填写拟行手术

31.临床科室在按DRG付费管理中正确的做法是（）［多选题］*

A、规范医保结算清单填写：杜绝低编，减少QY病例和极低值，确保正确入组加强控费V

B、进一步加强病种成本管控，需特别关注药耗成本控制V

C、建议低权重病组严格掌握入院指针，加强控费V

D、重点关注主要超支病组和主要超支病例V

32.规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长是按DRG付费的目的之一。以下哪些控费措施是错误

的（）［多选题］*

A、担心费用超支，让未达到出院标准的患者提前出院V

B、高编诊断或手术编码V

C、分解住院，把一个住院周期分解成两个或多个的行为V

D、将患者住院期间使用的药品或耗材到门诊或院外购买V

33.住院病案首页的主要内容包括（）［多选题］*

A、基本信息V

B、诊疗信息V

C、费用信息V

D、住院过程信息V

E、医信息

34.医保结算清单的诊疗数据指标内容来自（）［多选题］*

A、医生的填写内容

B、病案记录的内容

C、病案首页的数据V

D、病历首页的数据

E、医疗收费信息数据V

35.下列哪些情况，应该选择恶性肿瘤做主要诊断（）［多选题］*

A、为诊治肿瘤而首次住院者V

B、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的V

C、肿瘤患者进入化疗或放疗治疗，首次化疗或放疗V

D、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的

E、化疗或放疗患者在治疗期间死亡V

36.下列哪些手术一定不能作为主要手术（）［多选题］*

A、00.3计算机辅助外科手术［CAS］V

B、00.4附属血管系统操作V

C、00.66经皮冠状动脉腔内血管成形术［PTCA］

D、00.74-00.78轴面,不同类型V

E、17.4机器人援助操作V

37.下列异位组织的恶性肿瘤编码正确的是（）［多选题］*

A、部位编码应分类于肿瘤提及的部位

B、无需形态学编码

C、部位编码应分类于肿瘤被发现的部位V

D、形态学编码按病理诊断V

E、部位编码应分类于多原发恶性肿瘤

38.住院病案首页的质控要点是（）［多选题］*

A、主要诊断选择V

B、离院方式V

C、过敏药物V

D、呼吸机使用情况V

E、费用信息

39.患者实际住院天数计算正确的是（）［多选题］*

A、从入院日到出院日

B、入院日与出院日按一天计算V

C、入院日与出院日分别计算

D、当天入、出院按时间计算

E、当天入、出院按一天计算V

40以下哪些行为属于医疗机构重点违法违规行为（）［多选题］*

A、重复收费、超标准收费、分解项目收费V

B、超医保药品限定支付范围等将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算V

J分解住院、挂床住院V

D、不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证，

41.以下哪些行为属于异地就医过程中容易发生的违法违规行为（）［多选题］*

A、利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金V

B、以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金V

C、利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为V

D、对异地就医患者过度检查、过度诊疗V

42.个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正造成医疗保障基金损失的，责令退回属于参

保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（）［多选题］*

A、本人持医疗保障卡就医住院

B、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用V

C、重复享受医疗保障待遇V

D、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益V

43.下列哪些属于医疗保险骗保行为（）［多选题］*

A、冒用他人社会保障卡就医购药的V

B、伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料的V

C、与定点医药机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物的V

D、将本人身份证明和社会保障卡转借他人使用的V

44.当前医疗保险稽查的方式包括：（）［多选题］*

A、远程监控V

B、智能审核V

C、现场检查V

D、飞行检查V

45.各定点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，认真开展入院评估，严格掌握出入

院标准，不得_____不得分解住院、挂名住院，不得推诿重症病人以及出现服务不足等行为。［填空题］*

空1答案：诱导病人住院和手术。

46.特病单议机制主要包含以下三种情况：1.急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例。2.年度新增病

组、非稳定组、歧义组、历史缺失病组和未入组病例。3.因新技术应用造成费用异常且数量较多的病例、经

研究认为按照—付费方式更符合诊疗实际的病例等。［填空题］*

空1答案：项目。

47.非稳定组、歧义组、历史缺失组和未入组的病例，暂按项目付费的__%进行月度结算,待特病单

议后于年终进行清算。［填空题］*

空1答案:80。

48.严格控制特病单议病例的申请数量，原则上不得超过当期全部定点医疗机构结算总病例数量的

一%,其中骨髓移植相关病例不受限制。［填空题］*

空1答案：2。

49.高倍率病例组月度结算：此类病例按项目结算，但结算人次不得超出当期全市所有纳入DRG结算

管理的出院人次的5%,如果超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，

取排序在前一的人次所对应的病例按项目据实结算，其余超出病例同常规病例组结算口径，按其DRG支

付标准进行结算。［填空题］

空1答案：5%。

50根据"国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年y备注"一栏标注了二线用

药的药品，支付时应有使用____证据［填空题］*

空1答案：一线药品无效或不能耐受。

51.歧义组（QY组）：由于主诊断与主手术—导致无法进入某个DRG组的病例。［填空题］*

空1答案：不匹配。

52.组内病例数量45例，以及组内例数大于5例且变异系数CV大于1的入组病例定义为0［填空

题］*

空1答案：非稳定组。

53.严格控制特病单议病例的申请数量，原则上不得超过当期全部定点医疗机构结算总病例数量的2%,

其中—相关病例不受限制。［填空题］*

空1答案：骨髓移植。

54.住院总费用高于本DRG病组次均住院费用一定倍数的入组病例（等级系数为UI类的医疗机构设置

为倍，等级系数为n