处置复发恶性脑胶质瘤-手术+长周期化疗+其他

处置复发恶性脑胶质瘤——手术+长周期化疗+其他

TREATMENTOFRECURRENTMALIGNANTGLIOMA

胶质瘤细胞的扩散以向周围组织浸润为主,在磁共振灌注成像(perfusionweightedimaging,PWI)上，胶质瘤、特别是高级别胶质瘤实际病灶范围远较增强上所见为广泛。除WHOI级认为属良性、彻底切除可治愈外II-IV级即使镜下全切除、配合术后辅助放化疗，也常遗留浸润的肿瘤细胞而致复发。Optimaldifferentiationofhigh-andlow-gradegliomaandmetastasis:ameta-analysisofperfusion,diffusion,andspectroscopymetrics.Neuroradiology.2016Jan15.[Epubaheadofprint]复发胶质瘤的影像诊断：磁共振波谱成像(MRS)正电子发射体层成像(PET)弥散加权技术(diffusion-weightedImaging,DWI)肿瘤细胞残留是胶质瘤复发的根源。手术后残余。术后放疗，瘤细胞不能被完全照射，对放射线产生耐受。化疗药的耐药性，MGMT启动子甲基化肿瘤的病理分级。低级别胶质瘤病人生存风险相对较小,而高级别胶质瘤生存和复发时间明显缩短。年龄，有研究报道，患者年龄≤40岁组较>40岁组平均复发时间长(P<0.05)。患者术前症状、病程长短、患者机能状况(KPS)评分，肿瘤大小、范围、部位及手术方式,术后放疗时间、辅助化疗等都是影响胶质瘤预后及复发的可能因素。胶质瘤复发相关因素EARLYPROGRESSIONVERSUSPSEUDOPROGRESSION

假性进展是一种回顾性诊断，基于放疗完成后四周影像学进展与替莫唑胺（TMZ）连续治疗至少六个月而缺乏任何经一步进展。

MGMT的启动子甲基化相关

影像学证据支持进展的患者应继续原计划辅助化疗，除非有临床恶化的证据，或直到有进一步影像学疾病进展的证据。

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目前尚无研究提倡将再次放疗作为复发胶质瘤的常规治疗手段，仅个别胶质母细胞瘤患者可经严格评估后谨慎选择。(SRS)具有减少正常组织损伤、缩短恢复时间的优势。SRS后患者中位生存期为8~16个月，效果较显著。

是否选择再次放疗要考虑到以下几个因素:肿瘤的性质、大小、位置,首次放疗的剂量,距离上一次放疗的时间和计划治疗剂量。再次放疗的副作用主要包括放射性损伤、水肿、脑积水以及原有症状的加重等。放射治疗一项研究发现，对于胶质母细胞瘤再手术患者，室管膜受累是最重要的负性预后因子，独立于临床状态，肿瘤大小，肿瘤切除程度

Onestudyfoundthatependymalinvolvementwasthemostimportantnegativeprognosticfactorinpatientsundergoingreoperationforglioblastoma,independentofperformancestatus,tumorsize,andextentofresection

01835905寿xx,女，65岁我院冰冻病理胶质细胞增生并有核异型，考虑胶质瘤我院常规病理胼胝体凝血块和少许破碎的异型增生的胶质样细胞，免疫组化：CD45(LCA)-,CD20-,CD3-,GFAP弥漫+;考虑胶质瘤美国UCLA会诊胶质母细胞瘤WHOIV级术后（口服TMZ1疗程+放化疗同步5周）术后3月进展，非手术治疗，7月后死亡，结束随访

手术可以去除复发的肿瘤组织，缓解患者临床症状并进行病检，是目前治疗复发胶质瘤的主要方法。目前有关复发胶质瘤再手术的研究。尽管在患者纳入标准上不同，但得出的结论都表明再次手术可改善患者生存期及生存质量。再次手术治疗手术治疗复发胶质母细胞瘤（GBM）病人中位生存期由14到36周ThemediansurvivalforpatientsundergoingsurgeryforrecurrentGBMrangesfrom14to36weeks

患者术前KPS评分是患者能否接受再次手术治疗的重要指标。一般情况下，KPS评分>70或肿瘤位于非功能区的患者均可采取再手术治疗。肿瘤病理分级较低,两次手术间隔时间大于1年的复发胶质瘤者，再手术治疗效果较好。复发胶质瘤的影像引导：术中磁共振神经外科手术导航弥散张量成像技术(diffusion-weightedImaging，DTI)IntraoperativeVideo颞岛叶复发胶质瘤导航影像引导外侧裂血管保护皮层血管网格化保留神经功能监测顶叶运动区复发胶质瘤唤醒麻醉，切除范围存在争议回流血管保护运动区+辅助运动区功能保留神经功能监测额叶复发胶质瘤注意额窦处理外侧裂血管保护严密缝合硬脑膜残腔外围切除，直至室管膜扩大全切概念枕叶复发胶质瘤注意手术前后视力视野评估血管保护严密缝合硬脑膜，帽状腱膜尽可能保留视放射

替莫唑胺化疗:1999年由美国FDA批准TMZ化疗可以提高恶性胶质瘤病人的生存时间，改善病人的生活质量，且不良反应较少。复发胶质瘤对多次TMZ治疗方案也仍敏感。标准方案:TMZ治疗方案(28d/周期，150~200mg/m2，5d/疗程)新的方案：150mg/m2·d，1周/疗程，2周/周期;75mg/m2·d，3周/疗程，2周/周期;75mg/m2·d，整个治疗过程42d，70天内完成治疗。连续低剂量疗法：TMZ40~50mg/m2·d的连续低剂量疗法或200mg/m2

起始剂量并低剂量方案(例如，90mg/m2·12h)。全身性治疗这些方法，6个月无进展生存率(PFS)报道为24%~44%。TMZ既可以单用又可以作为联合方案的基础治疗，是目前复发神经胶质瘤治疗的研究热点。BalmacedaC,PeereboomD,PannulloS,etal.Multi-institutionalphaseIIstudyoftemozolomideadministeredtwicedailyinthetreat-mentofrecurrenthigh-gradegliomas[J].Cancer,2008,112(5):1139-1146.

抗血管生成治疗是治疗复发胶质瘤的重要手段。贝伐单抗单独使用以及与伊立替康合用对复发胶质瘤的疗效:联合使用组6个月的无进展生存期(PFS)比例50.3%，整体存活期中位数为8.9个月，有效率37.8%;单用贝伐单抗治疗组也超过了预定的阈值(6个月PFS率15%)，实现6个月PFS

42.6%(P<0.001)。贝伐单抗单药2009年5月被美国FDA批准用于复发胶质瘤，NCCN指南也将贝伐单抗单用或辅以化疗作为复发胶质瘤的一种常规治疗。抗血管生成剂与化疗相结合对复发胶质瘤安全有效。抗血管生成治疗FriedmanHS,PradosMD,WenPY,etal.Bevacizumabaloneandincombinationwithirinotecaninrecurrentglioblastoma[J].ClinOn-col,2009,27(28):4733-4740.患者，女，41岁，因“胶质瘤术后伴抽筋6年，加重半年”患者6年前(2008-10-09)在我院因“左顶叶胶质瘤”行手术治疗，术后予德巴金等多种药物预防癫痫。术后病理示：少突胶质细胞瘤（WHOII）右下肢肌力4级，右上肢肌力4级+，肌张力无明显增减，病理征未引出。Caseone右侧肢体乏力一月余，2008-9-24入院2008-10-09术前MRI2008-10-13术中冰冻为胶质瘤（WHOII-III级）

术后病理为少突胶质细胞瘤

（WHOII级）分子病理检测，1p19Q突变双阴性随访影像2009.4.252009.11.142010.3.312010.12.6(2008.10.27瘤区6MV-X线DT4000cGy/20F对穿等中心照射+2008.11.24原瘤区缩野6MV-X线DT1800cG/9F对穿等中心照射)放疗期间口服得理多预防癫痫2009.6.13神内科会诊建议血药浓度监测2008.12.12首次癫痫发作，德巴金500mgBid口服2009.5加服妥泰，仍有发作2009.6.11第三次入院2008.12.4第二次入院术后给予放射治疗随访影像2011.5.242011.12.172012.04.242012.11.123年前(2011-12-16)患者在浙江省人民医院行伽马刀治疗（经TPS规划，50%剂量曲线包绕，周边剂量共13.5Gy，中心剂量共27Gy）2012.11.9第四次入院，氯硝西泮片,托吡酯片(妥泰),丙戊酸钠缓释片(德巴金)随访影像2013.10.172014.02.202014.10.192015.01.092年前(2013)患者癫痫加重，予替莫唑胺化疗(220mgQN5天方案)后症状好转氯硝西泮片,1mg,用法:口服,一次/每晚托吡酯片(妥泰),

75mg,用法:口服,一次/每晚

丙戊酸钠缓释片(德巴金),500mg,用法:口服,二次/日2013.7.5第5次入院KPS评分80分患者术后放疗后一直有癫痫病史，约25天发作一次，发作时神清，表现为右上侧肢体不自主抖动，持续约2-3分钟/次；近半年来患者自觉发作频率增多，平均每月2次，每次持续时间4-5分钟，并出现右下肢抽动。癫痫日志视频脑电监测MRI2015-01-16全麻导航下行开颅左额顶叶复发胶质瘤切除+硬脑膜修补术MEP，SSEP监测运动区复发胶质瘤的手术术后影像第二次手术后病理病理诊断：（左顶叶）少突胶质细胞瘤，III级。免疫组化结果：GFAP+，PRL-，ACTH-，LH-，Gh-，FSH-，TSH-，Ki-6710%，P53-，NSE+，NF-，EMA-。术后早期右侧上肢肌力2级恢复4级+

无癫痫发作，术后EEG无异常放电，ENGLE’S评分二级2015年10月进展，KPS50分以下替莫唑胺+抗血管生成药物+干扰素2016.1.30死亡生存期7年3个月

（2008-10-09至2016.1.30）随访2015-10-14患者，女，34岁2009-5-5右枕胶质母细胞瘤切除术Casetwo泰道的首批获益者术前2009.5.3

第一次手术术后病理术后2009.5.6

FOLLOWUP2009-05-05全麻下行右枕肿瘤切除术2009-06-02瘤区6MV-X线DT4000/20F左右对穿等中心照射+原瘤区缩野6MV-X线DT2000/10F左右对穿等中心照射，并进入脑外科同步放化疗临床试验，并于2009-08-11开始stupp方案口服泰道6个疗程。2010-01-23及2010-01-30泰欣分子生物靶向治疗2015-1-15绍兴市中心医院MR提示：“右枕叶胶质瘤术后”改变，两侧顶叶多个结节，考虑转移。当地医院伽玛刀治疗。伽玛刀治疗一月后，病灶增大，出现视觉痫样发作，来我院就诊。随访2009.6.72009.7.11分子病理2014-05-12左侧顶叶3.5mm小结节

2015-01-152015-1-22MRS右侧额顶部及左侧枕叶病变MRS：NAA峰无明显降低，Cho未见升高，Cho、Cr、NAA波峰连线上行。术前讨论，不能排除左枕叶为复发病灶，行左枕叶病灶切除病理：左枕可见大脑白质和少量皮质，局灶胶质细胞增生，并见多灶坏死，考虑放射性损伤和反应性胶质细胞增生。

免疫组化结果：IDH1-，KI-673%，GFAP+，NSE+，P53个别+。术后影像多灶复发，沿白质纤维传导？放射性坏死改变？假性进展？MDT讨论，左枕病灶伽玛刀放疗后放射性脑病右顶小病灶为肿瘤复发。2015年11月进展，KPS70分以上替莫唑胺挽救治疗方案（一周on，一周off）+地塞米松健在生存期已经6年8个月

（2009-6-09至今）随访小结首选再手术，术后或不能手术时可以进行化疗，尤其是对于过去曾经做过放射治疗，当化疗也无效时可依次如下处理：①更换化疗方案②可考虑再放疗③支持对症处理。对于2年之前曾放疗过的患者进展后再放疗也是一个良好的选择，主要针对：①新病灶在原靶区范围之外。或②复发病灶较小。或③复发病灶的几何位置更有优势。对于之前未做过放疗的复发患者，首选外科决定能否再手术，术后或无法手术者可考虑进行放化疗。再手术后组织病理有