失血性休克的处理流程护理查房

失血性休克的处理流程概念：

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征(护理查房)有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量(护理查房)依赖于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周围血管张力

当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克分类

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本机制为循环血容量丢失外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失(护理查房)内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起(护理查房)外源性大量失血引起的休克称为失血性休克(护理查房)

病因：创伤失血上消化道大出血大咯血妇产科疾病所致大出血手术损伤血液系统疾病所致大出血临床表现急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血(护理查房)临床表现急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变(护理查房)内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕(护理查房)临床表现原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问(护理查房)休克临床表现休克早期（代偿期）血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少(护理查房)极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊休克中期（失代偿期）表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压减少<20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现(护理查房)休克晚期（不可逆期）昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现(护理查房)很难逆转，死亡率极高失血量估计辅助检查

血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；心电图、彩超、X线等影像学检查；血流动力学检测CVP（中心静脉压）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全

>20cmH2O充血性心衰

平均动脉血压MAP（平均动脉血压）MAP=舒张压+1/3脉压正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不足(护理查房)常规监测血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显(护理查房)脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转(护理查房)意识：反应脑组织灌流情况(护理查房)尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于25ml每小时提示早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓解或得到纠正(护理查房)肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况(护理查房)常规监测抢救与治疗措施原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能(护理查房)有效止血和迅速扩容是根本措施休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克(护理查房)休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血(护理查房)一般性处理一、体位：平卧位或下肢抬高15°-20°体位(护理查房)二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗(护理查房)三、温度：注意保暖，但切勿体表加温四、建立通畅输液通道：大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液）中心静脉置管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用止血药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗(护理查房)常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等(护理查房)止血手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血(护理查房)待血压平稳后再手术治疗彻底止血(护理查房)难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血(护理查房)补充血容量补充血容量是抗休克的关键和首要措施原则上补血、液量超过预计失血量液体选择晶体液：林格液生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血(护理查房)输注晶体液后会出现血管内外再分布

25%血管内，75%血管外胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶肾功不全慎用葡萄糖液不适合扩容抗休克晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1）严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）输血需多少、补多少红细胞悬液

Hb<70g/L推荐输血新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀

大量输血需补充凝血因子输液量掌握原则是需要多少，补充多少(护理查房)大量补液据血流动力学监测指标调整(护理查房)无血流动力学可据临床指标调整(护理查房)1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转为温柔3、血压回升（>90/40mmHg）4、脉压增大（>30mmHg）5、脉搏变慢有力（<100次/分）6、每小时尿量>30ml以上(护理查房)积极处理原发病病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式(护理查房)对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机(护理查房)未控制出血的失血性休克复苏

见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血(护理查房)积极复苏→稀释性凝血功能障碍→再出血血液过度稀释→血红蛋白降低→减少组织氧供控制性液体复苏（延迟复苏）在活动性出血控制前应小容量液体复苏，短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应（颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）其他问题缩血管药物

足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭(护理查房)正性肌力药如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应