胸部疾病病人的护理幻灯片

第十二章胸部疾病病人的护理胸部损伤肺部疾病：肺大疱；支气管扩张的外科治疗；肺结核的外科治疗；肺癌脓胸食管疾病：食管癌；食管良性肿瘤；腐蚀性食管灼伤；贲门失驰症；食管憩室原发性纵隔肿瘤心脏疾病胸壁疾病：漏斗胸；非特异性肋软骨炎；胸壁结核；胸壁肿瘤胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4第一节

胸部损伤病人的护理

（chesttraumaorthoracictrauma）胸部疾病病人的护理-4目的要求掌握胸部损伤病人的护理措施；掌握肋骨骨折、气胸、血胸的护理评估了解护理目标、护理诊断及合作性问题；胸部疾病病人的护理-4

胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。胸内脏器最主要的为肺和心脏大血管，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。现代创伤的特点是容易出现大量严重合并伤、往往导致危急状态，其中，胸部伤占有特殊的重要地位。其发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位。胸部疾病病人的护理-4分类和病理生理开放性胸部损伤：损伤造成全层胸壁与外界沟通。多在战时火器伤、刀刃伤；平时刀、器具刺伤；（穿透性胸部损伤）胸部疾病病人的护理-4闭合性胸部损伤：创伤不造成全层胸壁与外界沟通。工矿交通、建筑物倒塌挤压、车祸、坠落、打击、战时爆炸、高压气、水浪冲击胸部引起肺爆震伤(pulmonaryblastinjury)。

胸部疾病病人的护理-4轻者：仅胸部软组织挫伤或单纯肋骨骨折；重者：导致胸腔内器官或血管损伤，引起血胸、气胸、心脏挫裂伤、心包腔内出血、心包填塞。猛烈暴力挤压胸部，导致静脉系统压力骤然升高，引起头、颈、肩、胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息（traumaticasphyxia）。胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4常见的胸部损伤1．肋骨骨折(ribfracture)最常见2．气胸(pneumothorax)3．血胸(hemothorax)

胸部疾病病人的护理-4一肋骨骨折（Ribfracture）定义：外力作用于肋骨的一处或多处引起一处或多处的折断，称为肋骨骨折。①1-3肋：短、粗，有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折。发生骨折者常有合并伤。②4-7肋：长、薄，最易折断。③8-10肋：较长、前端与胸骨连接成肋弓，有弹性，不易骨折。④11-12肋：前端游离，不易骨折。若骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。

胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4

儿童：肋骨富有弹性，承受暴力的能力强，不易骨折。成人及老人：骨质疏松，脆性大，易骨折。

胸部疾病病人的护理-4分类单根肋骨骨折多根单处多根多处肋骨骨折胸部疾病病人的护理-4病因1、直接暴力：硬物撞击胸壁，肋骨直接受力，受伤部位向里弯曲而折断，易刺破胸膜及肺组织产生气胸或血胸。2、间接暴力：胸廓受前后方暴力挤压，肋骨过渡向外弯曲，中部折断，老年人偶因咳嗽、喷嚏而发生骨折。胸部疾病病人的护理-4

胸部闭合伤时的骨折类型1．在着力点处：2．胸腔受前后压力压迫时；3．受到来自侧方的力压迫时；4．受左右交错的压力压迫时；

胸部疾病病人的护理-4

临床表现①单根或数根单处骨折：疼痛：呼吸急促、短、不敢咳嗽，引起分泌物滞留，肺不张，肺炎。②刺破胸膜及肺组织：产生气胸、血胸、皮下气肿，引起咳嗽、咯血等症状。③刺破血管:肋间血管、撕破动脉，引起喷射状出血，伤情可迅速恶化，血压下降，呼吸困难等。④多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，成为连枷胸。两侧胸膜腔压力失衡，引起纵隔扑动，换气功能障碍，缺氧，二氧化碳滁留，血液回流障碍，引起呼吸循环障碍。胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4诊断1、明确的受伤史；2、临床表现：胸痛及咯血；3.体征：局部压痛；按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性骨擦音；

4、胸片；有无血气胸。

胸部疾病病人的护理-4临床表现疼痛，尤深呼吸、咳嗽或转动身体时加剧严重时可出现呼吸困难及循环障碍。合并气胸、血胸则出现相应症状局部压痛、畸形、骨摩擦感、摩擦音；反常呼吸运动；纵隔摆动症状：体征：胸部疾病病人的护理-4治疗1、闭合性单处肋骨骨折：原则：

a.止痛是关键,口服吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲马朵、吗啡或中药三七片、云南白药等，可用1％普鲁卡因作肋间神经阻滞或封闭骨折部位。

b.固定胸廓

c.防止并处理胸部并发症。

胸部疾病病人的护理-4肋骨骨折胶布固定法

半环式胶布固定胸壁法：涂以复方安息香酊，增加胶布粘性及防止胶布过敏，宽5-7cm胶布，上一条遮下一条的1/3，超过骨折的上下2肋，后端达脊柱，前端过胸骨中线，时间为2周。胸部疾病病人的护理-42、闭合性多根多处肋骨骨折：现场急救：病情危重者，清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或切开，吸氧或吸气末正压通气软化胸壁的固定方法①包扎固定法：小范围者胸壁软化。②牵引固定法：大块胸壁软化者。无菌巾钳经浮胸中央部夹住，通过滑轮牵引，引力为2-3Kg，时间为1-2周③内固定法：切开胸壁，肋骨两断端钻孔钢丝固定。胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4

胸壁外固定肋骨牵引架

胸部疾病病人的护理-43、开放性肋骨骨折

①清创，不锈钢丝固定肋骨。②胸膜破裂者行胸腔闭式引流。③抗生素预防感染。肋骨骨折

手术治疗胸部疾病病人的护理-4二损伤性气胸（Pneumothorax）

定义：胸膜腔内积气称为气胸。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸

胸部疾病病人的护理-4气体进入胸腔和纵隔的途径胸部疾病病人的护理-4病因和病理1.闭合性气胸：（closedneumothorax）胸内压仍低于大气压。肺萎陷的程度与胸内压改变一致。气胸形成后，随胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小，封闭，吸气时也不开放，气胸趋于稳定。

胸部疾病病人的护理-4临床表现

1.闭合性气胸：气胸形成后肺萎缩，小的裂口常可自动闭合。肺压缩小于30%者对呼吸循环影响小，多无症状，或仅有胸痛；大量气胸可出现胸闷、胸痛、气促、纵隔移向健侧，呼吸音降低，叩诊呈鼓音。（举例、医源性损伤造成气胸）

胸部疾病病人的护理-42.开放性气胸：（openpneumothorax）定义：胸膜腔与外界沟通，空气随呼吸自由出入胸膜腔伤侧胸膜腔负压消失，几乎等于大气压，肺部分或全部压缩，纵隔移向健侧。吸气时健侧胸腔负压力增高，两侧产生压差，致纵隔随呼吸扑动（mediastinalflatter），是导致呼吸衰竭的主要原因。影响静脉回流，致血液循环功能障碍。胸部疾病病人的护理-4胸部疾病病人的护理-4开放性气胸临床表现2.开放性气胸症状：气促、呼吸困难、发绀、循环障碍，严重者休克体征：视：可见胸部开放性伤口触诊：气管、心脏明显移向健侧。叩诊:患胸叩呈鼓音听诊:呼吸音降低或消失，空气进出胸膜腔的吹风声胸部疾病病人的护理-4病理

3.张力性气胸：（tensionneumothorax）高压性气胸较大的肺大泡破裂，较大、较深的肺裂伤，支气管断裂，裂口与胸膜腔形成活瓣关闭，胸膜腔内气体不能出到外界，外界气体可进入胸膜腔。胸腔内压力超过大气压。患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧，呼吸循环障碍；高压积气挤入纵隔，扩散到皮下，形成颈、面、胸部的皮下气肿。

胸部疾病病人的护理-4张力性气胸胸部疾病病人的护理-43.张力性气胸呼吸极度困难、端坐呼吸、缺氧、发绀、烦躁、昏迷、窒息伤侧肋间饱满、肋间隙增宽、呼吸极度减弱，触及皮下气肿；气管明显向健侧偏移；叩诊鼓音；听诊呼吸音消失。胸部疾病病人的护理-4辅助检查

胸部X线：闭合性气胸：不同程度的胸膜腔积气。开放性气胸：大量积气征象，纵隔移向健侧张力性气胸：大量积气胸膜腔穿刺张力性气胸有高压气体冲出。

胸部疾病病人的护理-4处理原则小量闭合性气胸不需治疗，可于1-2周内自行吸收。胸部疾病病人的护理-4处理原则2.开放性气胸变开放性为闭合性；穿刺引流，暂时解决生命危险；吸氧、补液、输血、纠正休克，清创缝合伤口。若血压不能维持，疑有内脏大量出血，应剖胸探查，止血、修复、或清除异物。

抗生素抗感染；TAT1500Uim。胸部疾病病人的护理-4处理原则3.大量闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸：立即排气，降低胸内压力，即可收到排气减压的效果，一根针可救人一命。针头、橡皮指套排气法；经肋间胸腔闭式引流法：第二肋间锁骨中线处。手术指征：长期漏气不见好转，呼吸困难无好转提示肺支气管裂伤大，应及早剖胸探查。胸部疾病病人的护理-4张力气胸的急救处理胸部疾病病人的护理-4三种气胸比较

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现急救和治疗肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤、支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲胸部疾病病人的护理-4录像气胸8’胸部疾病病人的护理-4三血胸（Hemothorax）定义：胸部损伤后引起的胸膜腔内出血。常于气胸同时存在，称为血气胸。胸部疾病病人的护理-4图示血胸。外伤后，大量出血，充满胸膜腔，使右肺萎陷，并在血性液体中飘浮。胸部疾病病人的护理-4血液布满胸膜腔胸部疾病病人的护理-4病因及病理

血胸来源：a心脏及胸内大血管破裂，多凶险；

b胸壁血管破裂，不易自行停止；

c肺组织裂伤出血，多可自行停止。后果：血容量减少；肺受压萎陷。小量血胸：出血量小于500cc

危险不大中量血胸：出血量500-1000cc

有明显的内出血征象，胸内压增高大量血胸：出血量大于1000cc

肺萎陷，纵隔移位，常与气胸并存，危害严重。血胸可因细菌感染并发脓胸，血凝固成块为凝固性血胸，进一步机化成纤维胸，使胸壁运动、呼吸功能严重受限，肺功能显著降低。胸部疾病病人的护理-4血胸和心包积血的来源胸部疾病病人的护理-4血胸示意图胸部疾病病人的护理-4临床表现小量血胸可无明显症状中、大量血胸有

急性失血及休克表现，脉搏、呼吸频率升高，血压、血色素下降

伴有胸腔积液表现伤侧胸部呼吸运动减弱，胸壁饱满，气管移向健侧，伤侧叩诊音浊或实，合并气胸，上胸部叩诊呈鼓音，胸穿出血。感染症状

。胸部疾病病人的护理-4辅助检查实验室检查：血常规X-ray:伤侧较一致性的不透光影，纵隔移位或有液平面。穿刺抽出不凝固血液。胸部疾病病人的护理-4处理原则根据积血量多少，小量自行吸收，积血多行胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流大量血胸（大于1500cc），可用胸血自体回输方法（明显污染者禁用）。回输血应过滤，加以适当的抗生素和地塞米松，预防感染和减少反应。进行性血胸或血气胸：补足血液，防止休克，抓紧开胸探查，止血，修补肺叶或行肺叶切除，大血管出血可行血管移植或修补。胸部疾病病人的护理-4早期剖胸指征：下列征象提示进行性出血脉搏升高，血压下降；输血补液后，血压不升或升高后又下降，血压不稳定；Hb、RBC、MCH反复测定，持续降低；闭式胸腔引流连续3小时，每小时超过200cc.

胸穿抽出的血液，放置后很快凝固成血凝块，说明是新鲜出血

胸部疾病病人的护理-4凝固性血胸：纤维蛋白附着于肺表面形成纤维板，限制肺膨胀，为凝固性血胸。出血停止后，条件改善可剖胸清理积液和血块防止感染和机化，或剥离纤维组织。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理。胸部疾病病人的护理-4护理评估（一）健康史

1.一般资料

2.受伤史（二）身体状况（三）心理和社会支持状况胸部疾病病人的护理-4健康史评估受伤方式及危害程度什么时间在什么地方受伤？是怎样受伤的？大概伤用哪些部位？致伤物是何性质？受伤时处于何种姿势？当时有无昏迷？评估人为干预的程度伤后是否及时治疗？效果如何？病人怎样来医院的？是否有颠簸评估既往病史的影响胸部疾病病人的护理-4身体状况症状评估：身上有无疼痛？何处最明显？是否因呼吸、体位改变而加剧？有无胸闷气急？有无咳嗽、咳痰、咯血？（痰量与性质、咯血量与次数等护理体检：有无呼吸困难、发绀；有无开放性伤口；有无反常呼吸运动及胸廓饱满、肋间隙增宽、气管移位、胸廓活动减弱或停止；有无皮下气肿、局部压痛、骨擦感、叩诊浊音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等；检查有无其他部位的损伤，有无休克先兆或表现；有无发热等感染迹象。

胸部疾病病人的护理-4护理诊断1.气体交换受损2.心输出量减少3.疼痛4.焦虑/恐惧5.清理呼吸道无效6.潜在并发症肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞

胸部疾病病人的护理-4护理措施急救病情观察减轻疼痛与不适保持呼吸道通畅补充血容量咯血的护理预防感染心理护理闭式胸腔引流及护理胸部疾病病人的护理-4

患者因高处坠落右前胸先着地,伤后即感胸痛,呼吸困难,查体见明显呼吸困难口唇发绀,即16/6KPa(82.5/45mmHg),脉搏细弱,气管明显左移,颈静脉怒张,右胸第3,4肋及胸骨柄下方有一约6×9厘米大小皮下瘀斑,压痛明显,未扪及骨折断端,右胸叩为高度鼓音,右肺呼吸音明显降低,心率130次/分,心音弱,腹部(一)。提问(1)此时初步考虑诊断为?(2)经查体发现,右胸及颈部广泛皮下气肿,考虑为张力性气胸此时应立即进行何种处理?胸部疾病病人的护理-41.最易发生骨折的肋骨是A.第1肋B.第2～3肋C.第4～7肋D.第8～10肋E.第11～12肋2.单纯性肋骨骨折的主要表现为A.咳嗽B.疼痛C.呼吸困难D.面色发绀E.皮下气肿3.不符合开放性气胸的病理生理变化是A.纵隔向健侧移位B.伤侧胸膜腔压力与大气压相等C.健侧胸膜腔压力大于患侧D.死腔气体随呼吸两侧流动E.纵隔随呼吸左右摆动胸部疾病病人的护理-44.不符合张力性气胸的表现是A.呼吸急促B.呼吸音消失C.反常呼吸D.皮下气肿E.纵隔移位5.诊断肋骨骨折最有价值的依据是A.胸部外伤史B.患处疼痛、肿胀C.局部压痛D.胸穿抽出血性胸水E.胸廓挤压试验阳性6.胸外科病人手术前护理重点是A.纠正营养不良B.维持体液平衡C.做好心理护理D.监测生命体征E.做好呼吸道准备，改善肺功能胸部疾病病人的护理-4A开放性气胸B闭合性气胸C张力性气胸D单纯肋骨骨折E胸壁挫伤90.胸部伤口呈活瓣状的是91.空气可以自由出入胸膜腔的是胸部疾病病人的护理-456.多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是A剧痛不敢呼吸B反常呼吸运动C肺不张D纵隔摆动E继发肺部感染胸部疾病病人的护理-49.胸部手术后的护理错误的是A.常规吸氧B.用抗生素防治感染C.病人取半卧位D.鼓励病人深呼吸E.大量快速输液10.开胸手术后的护理错误的是A.常规吸氧B.血压平稳后取半卧位C.保持引流管通畅D.鼓励咳嗽、深呼吸E.禁止拍背胸部疾病病人的护理-413.多根多处肋骨骨折时简便有效的急救措施是A.胸腔穿刺抽血B.胸腔穿刺排气C.剖胸探查D.加压包扎E.清创缝合14.纵隔摆动多见于A.急性脓胸B.损伤性血胸C.闭合性气胸D.开放性气胸E.张力性气胸胸部疾病病人的护理-417.在胸部损伤中，哪种损伤最为常见A.肋骨骨折B.气胸C.血胸D.血气胸E.创伤性窒息胸部疾病病人的护理-421.出现哪项可怀疑有胸腔内进行性出血A.病人血压为120/80mmHgB.中心静脉压为10cmH2OC.尿量每h50mlD.每小时引出血性液250ml，连续3hE.每小时引出淡血水样液体120ml，连续2h22.反常呼吸运动常见于A.多根多处肋骨骨折