危重患者的护理

汇报人：某某汇报日期：2020年09月Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitormassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusNuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.危重病人的病情观察与护理神经系统的观察及护理各种管道的护理循环系统的观察及护理呼吸系统的观察及护理目录皮肤的护理病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的意义意识状态的观察当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应（GCS法）来区分意识障碍的程度。满分15分，＜8分者预后不良，5－7分者预后恶劣，＜4分罕有存活。对昏迷指数严重降低者应作好抢救准备。神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.轻度：14-15分仅需要密切观察；中度：9-13分通常转归存在较大差异；重度：≤8分需要ICU治疗格拉斯哥昏迷量表体动项目评分语言项目评分睁眼项目评分遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸2无反应1无法评价C无反应1无法评价T意识障碍程度的判断1、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。2、意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.意识障碍程度的判断3、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。4、昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.意识障碍程度的判断浅昏迷：病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。1、双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。2、双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。3、一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.瞳孔的观察瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。神经系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.定时观察患者瞳孔大小及对光反射情况，若出现瞳孔不等大不等圆或者突然散大、缩小要及时报告医生，予相应处理。对睁眼昏迷患者要注意保护双眼（无菌纱布覆盖保护双眼，必要时予涂眼膏）。患者安全护理：防止跌倒、坠床、非计划性拔管（合理约束）。翻身拍背，按摩受压皮肤，更换体位1/2h，床头抬高30-45度。保持病人皮肤干洁，床单位整洁。预防坠积性肺炎及压疮。意识障碍病人的护理Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.心率（HR）成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、高血钾、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.心律为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.（1）P波在Ⅰ、Ⅱ

、aVF、V5导联直立，aVR倒置。（2）P-R间期在0.12-0.20秒。

窦性心动过速SinusTachycardia心律>100次/分,P-R间期>0.12秒,QRS波形态、时限正常、心房率与心室率相等

窦房结起源的心律失常窦性心动过缓SinusBradycardia心率<60次/分,P-R间期0.12～0.25秒,每个P波后紧随一正常的QRS波，形态、时限均正常

窦房结起源的心律失常窦性不规则心律SinusDysrhythmia窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异>0.12s

窦房结起源的心律失常窦性静止SinusArrest少了一个P-QRS-T波群,长P-P间歇常大于2s

↓窦房结起源的心律失常房扑AtrialFlutterP波：消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率:250～350次/分

②QRS波群形态：多与窦性心律相同窦房结起源的心律失常房颤AtrialFibrillationP波：消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率:350～600次/分；②QRS波群间距：绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。

窦房结起源的心律失常异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律连续而规则，宽大，畸形的QRS波，频率多在180～250次/min，P波消失

室扑QRS-T波群完全消失，代之以形态不同，大小各异，间距极不匀齐的颤动波(f波)，频率为250～500次/分室颤心室起源的心律失常停搏Asystole心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线无脉搏性心电活动有组织心电活动存在，但无有效的机械活动,也叫心电机械分离；特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm脉搏A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.脉搏B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：6～12㎝H2O。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.中心静脉压监测的适应症外科手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.中心静脉穿刺置管的用途危重病人及外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值6—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.CVP与BP变化的关系及处理循环系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.严密观察患者生命体征并做好记录，若出现异常及时报告医生并做相对应的处理。心律失常患者予使用抗心律失常药物。血压高+CVP高，予控制输液速度及输液量+利尿。血压低+CVP低，予加快输液速度扩容并观察每小时尿量。做头低脚高试验。循环系统异常患者的护理Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。频率异常呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹(低钾和重症肌无力)、濒死的病人。深度异常呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。节律异常呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。声音异常呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸困难呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸困难呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.正常SpO2：95%-100%。SpO2低：①气道是否通畅？（痰、管道）②氧流量（氧浓度）是否满足病人需求？（40%-60%）氧浓度的换算？③PEEP（COPD）是否足够高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可调到5-10.PEEP高的并发症？）血氧饱和度（SpO2）的观察呼吸系统的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.发热程度的判断低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。降温的方法：物理、药物体温过高体温的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C（小于320C死亡率大大增加，需马上行保暖处理及环境升温）体温过低体温的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.分期轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C（小于320C死亡率大大增加，需马上行保暖处理及环境升温）体温过低体温的观察Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统监测Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。泌尿系统监测Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.气味、酸碱反应、尿比重气味：新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。尿比重：正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。泌尿系统监测Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。泌尿系统监测Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.

水是人的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。水、电解质、酸碱平衡监测水平衡紊乱Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.水平衡紊乱水不足—脱水高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水水过多—水中毒以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。高渗性脱水水平衡紊乱Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压正常脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低尿量减少口渴低血压、休克等渗性脱水水平衡紊乱Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮肤弹性降低面色苍白、四肢发凉、血压下降脑水肿表现低渗性脱水水平衡紊乱Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L正常值电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。功能电解质平衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.临床表现浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥高钠血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.临床表现缺钠性：出现脱水、血容量不足表现：口渴、皮肤弹性低、低血压、意识障碍稀释性：脑细胞水肿：意识障碍消耗性：无明显表现低钠血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.K+>5.5mmol/L原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧高钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹高钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.治疗限制钾摄入增加钾排出：①利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析高钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.K+<3.5mmol/L原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。低钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：<3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘ECG：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长低钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.治疗处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/l)口服补钾3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4mmol，约提高0.37mmol/l；低钾血症电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/l。注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。补钾注意事项电解质失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒。酸碱平衡判断常用指标酸碱失衡Nuncviverraimperdietenim.Fusceest.Vivamusatellus.血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：