透析患者营养管理

透析患者的营养管理维持性透析患者营养不良概况上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率，可提示透析患者营养不良的高发性。

腹膜透析18%-56%血液透析20%-60%什么是营养不良

营养不良是由于能量和(或)蛋白质摄入不足，导致营养状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类型：1.能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少者，称为消瘦型；2.以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型；3.介于两者之间的消瘦-浮肿型。营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足,但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。

大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标，与患者的发病率及死亡率显著相关。尿毒症及透析患者发生营养不良的原因尿毒症本身原因1.透析之前已经存在营养不良2.营养物质摄入减少3.代谢及内分泌紊乱透析相关因素1.透析不充分2、透析中营养物质的丢失3、炎症反应尿毒症及透析患者发生营养不良的原因一、尿毒症本身原因1、透析前已经存在营养不良尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状。2、营养物质摄入减少尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。3、代谢及内分泌紊乱透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能紊乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分解增加的负平衡，从而引起营养不良。例如代谢性酸中毒由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进蛋白质分解代谢增加，使肌肉分解增加。二、透析相关因素1、透析不充分充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲；纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可影响透析的充分性。2、透析中营养物质的丢失每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素及微量元素丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8-16g，氨基酸和肽类约4-6g，发生腹膜炎时丢失2-3倍，如果不及时补充就会导致营养不良。3、炎症反应透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子的增加可抑制肝脏对蛋白质mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时增加蛋白质分解。透析患者营养不良评估的主要指标主观综合性营养评估（SGA）1.病史特点

①体重变化：近半年，尤其近２周②饮食变化：有无饮食限制及时间③胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐④活动能力⑤潜在疾病2.体格检查①皮下脂肪②肌肉消耗其他常用指标血清白蛋白<40g/L血清前白蛋白<0.3g/L血清转铁蛋白<2g/L血清胆固醇<3.95mmol/LIGF-1<300μg/LPCR<0.8g/(kg·d)Scr和Bun水平低(无残余肾功能情况下)8.人体测量值显著↓透析患者营养不良的防治尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所重视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多尿毒症患者对尿毒症饮食始终是一片空白，也往往因为饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治疗不佳。透析患者营养不良的防治1、宣传教育2、营养物质的补充：热量蛋白质水钠钾钙磷维生素及矿物质等3、重组人类促红细胞生成素的营养4、透析中胃肠道外营养（IDPN）5、胃肠动力药及碱性药物的应用6、调整透析剂量、保证充分透析7、使用生物相容性好的透析膜8、应用重组人类生长素（rhGH）9、肉碱的补充一、加强宣教，重视对透析患者的营养管理

尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视，没有给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估，仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识，使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。二、增加营养物质补充（-）热量

充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量供给为35-40kcal/（kg.d）。在合并严重感染、创伤、烧伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达45kcal/（kg.d）。热量主要来自碳水化合物和脂肪。

热量碳水化合物应：以多糖（如淀粉）为主，限制单糖（如果糖）及双糖（如蔗糖）的摄入，以避免产生或加重高甘油三酯血症。

占60%-65%，为5-6g/kg脂肪：以防高脂血症及动脉粥样硬化等问题，胆固醇的每日摄入量应小于300mg。多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左右，鼓励患者多用植物油及人造黄油。占35%-40%，为1.3-1.7g/kg；（二）蛋白质

每次血液透析会丢失氨基酸10-30mg，蛋白质1-3g，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到1.5g/kg。同时应以优质蛋白为主，食物中应富含必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不吃植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的2/3以上。注意蛋白质摄入过量的问题，它可以导致尿素氮、肌酐等代谢废物的增加。优质蛋白优质蛋白又称高生物价蛋白质；指蛋白质中的氨基酸利用率高，各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率，产生代谢废物如氨、尿素等。这类食物有蛋清、家禽、鱼、牛奶等，其中以鱼类蛋白质最好；相对于另一类为低生物价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。

食物蛋白质的简单计算方法早餐一杯牛奶+一个鸡蛋=10g蛋白质午餐二两白面10g蛋白二两瘦肉20g蛋白晚餐二两大米8g蛋白补充必需氨基酸制剂

早在20世纪60年代末，Richards根据肠道内尿素降解的氨氮等在肝脏中转化为氨基酸的原理，提出将a-酮酸用于营养治疗。Welser等在70年代报道用5种a-酮酸代替相应的必需氨基酸治疗慢性肾衰患者取得一定疗效，此举是为慢性肾衰竭患者营养治疗的重大进步。在80年代后期开始了深入的研究，并逐步得到普及。

a-酮酸进入体内后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善氮平衡，并可改善肾性高磷酸血症和继发性甲状旁腺功能亢进，改善肾性骨营养不良；当今透析患者的营养问题日渐受到重视，a-酮酸对改善透析患者的营养状况在理论上应该是有益的。酮酸推荐剂量：1片/5-8kg体重/da-酮酸开同改善血透患者营养状况血清白蛋白水平、转铁蛋白、WQ和BMI明显上升时间：2个月对象：42名HD营养不良者治疗：个体化食谱+开同100mg/kgBW/dx±ad29.8±3.7

1.92±0.082.22±0.2219.8±2.335.2±4.82.24±0.161.82±0.1224.6±3.1试验设计：人数：13

接受CAPD平均时间：18.4±11.4月观察时间：3个月饮食：开同®3X4tablets/day

观察:ca,p,iPTH,等.血磷(mmol/l)血钙(mmol/l)iPTH

(pg/ml)（三）水、钠和钾

这三种物质摄入量取决于残余肾功能及透析方式。

水

体重增加过多、水肿、心衰、急性肺水肿、心包积液等危险导致透析时高超滤率，脱水过多导致低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛等不良反应水摄入过多

建议进水量一般为每日尿量加500ml（每日摄入的汤、米粥、面条、服药时的饮水都要包括在内）。以透析间期体重不超过4%-5%为宜或透析间期每天体重增长不宜超过1公斤。无尿患者若采用血透方式，水摄入应少于1000ml/d；若仍有残余肾功能，排尿较多，如大于1500ml/d时，可不必严格限制饮水。水

为避免饮水过多，首先要做到清淡饮食，可以在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用；也可含硬果糖、嚼口香糖；找点事情做，转移注意力等等。尿量大于500ml/天的患者，可用利尿剂使尿量增加，有利于水分排泄。食物单位原料种类（g）含水量（g）食物单位原料种类（g）含水量（g）米饭1中碗100240松花蛋1个6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鸭蛋10072面条1大碗100250馄饨1大碗100350馒头1个5025牛奶1大杯250217花卷1个5025豆浆1大杯250230烧饼1个5020蒸鸡蛋1大碗60260油饼1个10025牛肉10069豆沙包1个5034猪肉10029菜包1个15080羊肉10059水饺1个1020青菜10092蛋糕1块5025大白菜10096饼干1块72冬瓜10097豆腐10090煮鸡蛋1个4030西瓜10079萝卜10073香蕉10060橘子10050饮食中水的估算方法粥90%米饭、红薯、土豆、藕、山药、芋头70%馒头、面包、饼、面条、油条30%豆腐、各种蔬菜水果90%新鲜肉类、干豆腐、鱼虾类、蛋类80%各种熟食（酱肉、火腿、烤鸭、肉菜等）50%粉丝、腐竹、各种干货（豆、菇、海带等）10%冰淇淋和酸奶80%点心类10%钠

钠摄入应限于1-2g/d饮食中钠盐摄入过多，可致饮水量增多，增加钠水潴留、血压上升。含钠高的食物：任何腌制加工的咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿的等）；烹调用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱、耗油、豆鼓等；方便面等速食。日常生活中尽量选择天然食物。钾

钾摄入应小于2g/d高钾血症可导致肌肉无力、心律失常、心脏骤停，是导致血透患者死亡的常见原因之一。含钾高的食物：鸡精、浓肉汤、巧克力、可可、咖啡、茶、运动饮料、各类干果、果脯。

高钾水果：杨桃、香蕉、桔子、桃子、葡萄、柳橙、奇异果、龙眼、樱桃、木瓜、枇杷、硬柿等

高钾蔬菜：香菇、草菇、西红柿、各种干鲜豆类、木耳、海带、土豆、胡萝卜、黄豆芽、空心菜、菠菜、豌豆苗、蚕豆芽、以及钠盐、无盐酱油等；药膳汤含钾量高。钾

减少食物中钾的方法：

①青菜用开水烫过或煮三分钟后弃水后再炒，会去掉许多钾；

②不用菜汤或肉汤拌饭；

③不用低钠盐、无盐酱油；

④超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。

（四）钙与磷

尿毒症患者常合并低血钙、高血磷。

钙

透析患者每日钙摄入量应达到1-1.2g，除膳食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂（碳酸钙或醋酸钙）和维生素D化合物。富含钙的食物：牛奶及食用奶制品、豆类食物、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等富含维生素D食物：鱼肉、奶油、牛奶避免钙质流失：酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐妨碍钙质吸收：汽水、可乐磷

高磷血症可引起继发甲状旁腺功能亢进、转移性钙化，引起肾性骨病、软组织钙化、心脑血管疾病、皮肤瘙痒及死亡率增加。建议磷摄入量控制在800-1000mg/d。磷

的控制（1）每100g蛋白质含磷1-1.5mg，因此很难做到在限制磷的同时又摄入足够的蛋白质，故需服用钙磷结合剂治疗高磷血症，同时选用钙含量高又容易被吸收的食物如牛奶、鱼、虾等。

磷结合剂含铝的磷结合剂，如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等含钙的磷结合剂，包括碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙及α酮酸钙等非钙非铝的磷结合剂，包括镁盐、镧磷结合剂、盐酸多聚丙烯酰胺、含铁磷结合剂（如葡聚糖铁、麦芽糖铁和多核氢氧化铁）及烟酸的前体等（2）降低磷的措施：

①吃饭的同时咀嚼磷结合剂如碳酸钙。必须注意：钙磷结合剂要和含磷食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用；

②少吃高磷食物如酵母（干）、丁香鱼、海米、虾仁、口蘑、南瓜子仁、西瓜子、葵花子、蛋黄、动物内脏等；

③熬骨头汤或炖排骨时将其在清水中煮沸3分钟弃去水后再加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2；

④摄入膳食纤维，保持大便通畅，可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持1-2次大便较好。（五）维生素及矿物质

透析患者可发生多种维生素及矿物质的缺乏，特别是水溶性维生素，故应注意补充。1、维生素C及叶酸可从透析中丢失。对大多数患者每天补充维生素C150-200mg，叶酸1mg能达到正常水平。脂溶性维生素A、D及K不经透析而丢失，一般不用额外补充，补充维生素A易导致中毒。2、虽然透析不丢失锌，但蛋白摄入不足往往导致锌缺乏，故补充一定的锌很有必要。3、铁的缺乏可引起贫血，临床可给予口服多糖铁及静脉滴注蔗糖铁。动物性食品（除牛奶、鸡蛋白外）铁吸收率高。4、预防铝中毒高铝饮食：茶叶、乳酪、发糕、以铝制容器煮食（六）高尿酸血症尿毒症病人往往伴有尿酸升高高嘌呤饮食：瘦肉类：肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉精、肉汤鱼类：鲭鱼、鱼卵、小虾、蚝、鲮鱼、沙丁鱼禽类：鹅、鹧鸪三、重组人类促红细胞生成素的营养

rhEPO纠正贫血，同时也可改善营养状况，较多研究认为，rhEPO能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调节整体健康状况，提高生活质量，降低发病率及死亡率。四、透析中胃肠道外营养（IDPN）

当透析患者通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养。正因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足，营养不良发生率高，因此透析中肠外营养的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。IDPN是在透析时通过透析管路输入体内各种营养物质，如血浆白蛋白、氨基酸、葡萄糖及脂肪乳等，优点是不用深静脉置管即能够提供热量和蛋白质。Pupim等研究显示，IDPN可显著提高体内蛋白质的合成，减少分解，改善患者蛋白质分解状态，前臂肌肉量增加，配合体能锻炼，效果更明显。副作用主要见于体液负荷增加以及高甘油三酯血症；长期肠外营养可是肠粘膜萎缩，肠屏障功能损害，使菌群失调及毒素入血，导致肠源性感染。IDPN还可抑制肝脏合成蛋白的能力。与透析中口服营养干预措施比较，IDPN虽然可以明显改善营养状态，但对患者的长期预后没有明显统计学意义。

IDPN是临床对透析患者施行营养干预方便便捷的一种方法，但维持血液透析患者的营养状态受多种因素影响，肠道外营养仅能作为改善营养状况的辅助治疗措施。五、胃肠动力药及碱性药物的应用

胃肠动力药能促进胃排空及胃肠蠕动，对一些有胃轻瘫、胃排空迟缓的患者有一定疗效。透析间期口服碳酸氢钠，能纠正酸中毒，减少高分解代谢，有利于营养不良的防治，代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者蛋白质-能量营养不良的重要原因之一，因此，纠正酸中毒，理论上应能改善营养状态，但有研究发现，口服碳酸氢钠纠正酸中毒，能否改善营养状态尚存争议。六、调整透析剂量、保证充分透析

透析患者达到透析充分是改善尿毒症症状的前提，对营养不良的治疗至关重要、充分透析有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒及减轻胰岛素抵抗，因此减少蛋白质分解代谢。有研究表明一定范围内Kt/V增加，PCR明显升高，营养指标改善，死亡率降低，提高透析患者的透析剂量，血清白蛋白水平明显提高。七、使用生物相容性好的透析膜

透析膜作为一种异体物质，始终不同于人体血管内皮细胞，与血液相接触，可能会引起机体的反应。

生物不相容的透析膜能激活补体系统，导致细胞因子如TNF-a、IL-6等产生增加，使肌肉分解、氨基酸大量释放以及脂蛋白的合成障碍。使用生物相容性好的透析膜能减少蛋白质分解，改善食欲不振症状。八、应用重组人类生长素（rhGH）

rhGH是一种合成代谢类激素，它能促进肝脏白蛋白mRNA的表达，促进蛋白质的合成，减少蛋白质的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，且无严重的副作用。九、肉碱的补充

肉碱主要来自肉类食物，也可在肝脏由赖氨酸合成，肌肉中存在大量肉碱，是线粒体长链脂肪酸氨化的必须物质。慢性肾衰竭和透析患者有许多因素影响肉碱的代谢和功能，由于肉碱的代谢异常，临床上可以产生骨骼肌病、心肌病、心律失常及透析过程中肌阵挛、低血压等。

大量临床及试验研究证实，经肉碱治疗后，患者体力好转、食欲增加，透析中肌阵挛、低血压发生率明显降低，可以改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血，降低氧化应激和炎症状态，减少心血管并发症。左卡尼丁用法用量：每次血透后推荐起始剂量是10～20mg/kg，溶于5～10ml注射用水中，2～3分钟1次静脉推注，血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常(40～50μmol/L)立即开始