疼痛基本知识与评估

疼痛基本知识及评估肿瘤内一科李艳CompanyLogo内容提要疼痛的概念、分类及原因1疼痛发生的机理2疼痛的评估3疼痛的治疗及护理4CompanyLogo医学界对疼痛的新认识

1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为继体温、呼吸、心率、血压之后的第五生命体征.

从2004年起，国际疼痛研究学会将10月11日确定为“世界镇痛日”，并建议根据各国情况，可以把10月中旬第一周定为“镇痛周”。国际疼痛研究会(IASP)2002年8月在美国召开的第十届世界疼痛大会上已达成共识：慢性疼痛是一种疾病，是继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。CompanyLogo疼痛的概念希波克拉底(Hippocmtes)曾说过“能治疗疼痛者为神医”。伦理学家Lisson说：“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。”闸门控制学说创始人Melzack和wau指出：“疼痛问题是头等重要的诸多问题，几乎没有什么问题像解除疼痛和痛苦那样值得人们去奋斗了。”CompanyLogo疼痛的概念

在“它”的折磨下，温驯的人——暴躁坚强的人——懦弱自信的人——自卑优雅的人变得歇斯里……疼痛！！疾病摧残躯体，疼痛折磨灵魂CompanyLogo疼痛的概念

疼痛是什么什么是幸福CompanyLogo疼痛的概念公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。进入20世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。19世纪感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。CompanyLogo疼痛的概念

国际疼痛学会（IASP，1979）：

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。

疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。

疼痛是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不快的一种情绪上的感受。

CompanyLogo疼痛的概念

痛

觉意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑；疼痛

痛反应是指身心对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化和心理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩和心理痛苦、无助感、焦虑、抑郁等；疼痛首先是主观的，既是生理性的又是心理性的CompanyLogo疼痛的概念关公刮骨疗伤1、疼痛是主观性的2、疼痛是身体局部或整体的感觉3、表达疼痛的形式因人而异，差别极大CompanyLogo疼痛的分类疼痛分类部位病理生理病程CompanyLogo疼痛的分类

按病理生理学分类伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器（完整的伤害感受器），使该结构受损而导致的疼痛。疼痛的感知与组织损伤有关（机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程）。包括躯体痛和内脏痛。神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。

区别：伤害感受器是否完整CompanyLogo疼痛的分类

伤害感受性疼痛

躯体痛：常表现为钝痛、锐痛或压迫性疼痛。内脏痛：常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞疼。神经病理性疼痛：常表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛、中枢性坠、胀痛。常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。CompanyLogo疼痛的分类按部位分类浅表痛：伤害性刺激所致的皮肤粘膜痛。特点为定位明确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。深部痛：韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位产生的疼痛。多为定位不精确的钝痛，疼痛可有放散或出现感觉过敏区。CompanyLogo疼痛的分类

疼痛的病程分类急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。严重时伴有循环、呼吸、胃肠道、泌尿及内分泌代谢和免疫改变。慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，3个月以上，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致抑郁、焦虑、心理和精神改变。CompanyLogo疼痛的原因

直接刺激医源刺激手术、注射、检查等压力变化组织器官、腔隙间隔的内外压改变肌张力异常消化道痉挛牵引移位机械性生物性物理性化学性生物性冷、热、光、电等酸碱、有毒气体、药物毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素CompanyLogo疼痛的原因

炎症感染性炎症无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义无菌性炎症几乎存在于所有疼痛发生过程CompanyLogo疼痛的原因缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一缺血常见的疾病一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因出血动静脉栓塞、脉管炎、雷诺氏综合症等心绞痛、心肌梗塞、CompanyLogo疼痛的原因临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎、痛风植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型面痛代谢性原因常见的疾病强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎免疫功能障碍生理功能障碍CompanyLogo疼痛的原因在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致慢性运动系统退行性变常见的疾病心因性疼痛CompanyLogo疼痛的性质

CompanyLogo作用释放作用产生沿传入神经传导通过传至投射引起疼痛发作机理CompanyLogo影响疼痛的因素

个体所能感觉到的最小疼痛疼痛阈个体所能忍受的疼痛强度和持续时间疼痛耐受力CompanyLogo年龄个人经历社会文化背景病人的支持系统护理人员的因素情绪情境因素注意力个体差异疲乏疼痛疼痛阈疼痛耐受力疼痛因人而异心理因素情绪年龄老年人对浅表痛敏感度较低，对深层肌肉痛较高抑郁会降低疼痛的耐受度期望值和关注度是影响疼痛的主要因素。种族性别激素睡眠遗传CompanyLogo疼痛的评估

疼痛评估的目的：

1、疼痛评估是镇痛治疗的第一步，发现疼痛，定位疼痛的程度和性质，可以给临床治疗提供必要的指导和帮助

2、有助于评价治疗效果并确定后续治疗方案

3、缓解疼痛，提高患者生活质量如果不能准确地评估疼痛，就不可能恰当地治疗疼痛CompanyLogo疼痛的评估内容

控制疼痛的方式疼痛时伴随症状

对疼痛的耐受力疼痛的性质疼痛的部位疼痛程度、时间疼痛评估内容CompanyLogo疼痛的评估

评估原则

相信患者主诉疼痛是一种主观感受患者自我评估为主1、常规评估2、量化评估3、全面评估4、动态评估患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛评估的金标准CompanyLogo疼痛的评估评估原则1—常规评估：*医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的记录，应在患者入院8h内完成。*将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。CompanyLogo疼痛的评估评估原则2-量化评估:*使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合*24h最严重、最轻及通常情况的疼痛程度*8h内完成CompanyLogo疼痛的评估评估原则3-全面评估：*对疼痛及相关病情进行全面评估：病因、类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作情况、（性质、加重或减轻的因素）、止痛治疗情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史（精神病史、药物滥用史等）*8h内首次、止痛治疗当天滴定每4小时评估1次；达到稳定缓解状态时再评估、至少每天1次；爆发疼随时评估*BPI:疼痛及其对睡眠、情绪、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。*重视、鼓励患者描述对疼痛治疗的需求及顾虑,根据病情及意愿,制定个体化的疼痛治疗方案.CompanyLogo疼痛的评估评估原则4—动态评估:*持续、动态地评估疼痛变化情况：疼痛程度、性质、爆发痛发作情况，疼痛减轻及加重因素、止痛治疗的不良反应等*对于止痛治疗剂量滴定尤为重要CompanyLogo疼痛的评估方法

疼痛评估的方法：询问病史观察与体检疼痛程度评估工具CompanyLogo－数字评分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述评定法(verbaldescriptorscale，VDS)－视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情图（faceexpressional，FES）－Prince-Henry评分法－按WHO的疼痛分级标准进行评估

疼痛的评估工具CompanyLogo

012345678910

没有疼痛极度疼痛数字评分法（numericalratingscales,NRS)CompanyLogo没有疼痛中度疼痛非常严重重度疼痛无法忍受轻度疼痛文字描述评分法（verbaldescriptorsscale,VDS)CompanyLogo不痛剧痛视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS)

0246810面部表情测量图

（faceexpressional,FESCompanyLogo无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药0级1级（轻度疼痛）2级（中度疼痛）3级（中度疼痛世界卫生组织疼痛分级CompanyLogo适用于胸腹部大手术后气管切开插管不能说话的患者需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。Prince—Henry评分法床前评估表CompanyLogo疼痛的评估

常规每日评估1次1-3分：每天15:00评估大于4分：随时评估(1-4h),并及时与医生沟通，采取处理措施，30-60分钟后评估处理效果，以降温符号绘制于记录单上CompanyLogo疼痛的评估

顽固性疼痛：随时评估：每1-2h评估疼痛程度、持续时间及止痛处理效果即时绘制（体温单上体现不出来的，记录于护理记录单上）加用简明疼痛量表，详细填写各项内容CompanyLogo床号：

姓名：

住院号：

诊断：

评估者：

1.大多数人都有过疼痛经历（如头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解）

9.请选择下面的一个数字以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）

（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）简明疼痛评估量表（BPI）CompanyLogo疼痛的评估

近几年来，也有一些学者通过临床研究．提议应当把手术后疼痛程度控制在疼痛评分5分以下，当评分>5分时应给予止痛处理。而Tycross等的研究显示，疼痛评估不是在5分，而是在4分的时候，人体的活动功能就受到了显著的干扰，到6分～7分的时候会明显影响人的愉悦情绪。也有研究指出，应把疼痛程度管理目标分数规定在评分2分，当评分在3分及其以上水平时就应给予相应处理。

CompanyLogo疼痛的评估

对于婴儿、机械通气、意识障碍患者，我们该如何进行疼痛评估呢？

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机械通气病人：

行为疼痛量表（BPS）

是用来评估机械通气病人疼痛程度的量表，不需要病人有沟通能力。该量表包括3个条目，即面部表情、上肢运动与呼吸机的顺应性。每个条目的评分范围为1分-4分，总分为3分-12分，得分越高，其疼痛程度越高。CompanyLogo疼痛的评估

重症监护疼痛观察工具（CPOT）：

专为ICU内的机械通气患者设计。CPOT同样使用疼痛相关的行为指标，如面部表情、动作、肌紧张度和嗓音或呼吸机耐受性.CPOT评分结果包括从O(指无疼痛〉到8分（表明是最痛苦〉的范围。

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伴意识障碍（DOCs）患者：

伴DOCs的患者通常不能自我表述疼痛，通常应用一系列床旁神经行为如：语言、听觉、视觉、躯体感觉及一些不良刺激以评估DOCs患者的反应是意识感知或仅是反射性活动。通常有3种对疼痛的运动反应可提示患者对有害刺激有感知：刻板反应(上下肢缓慢刻板的屈曲或伸展)、屈曲退缩、局部化反应。这些反应相互联系，立足于现今对脑干、皮层下及皮层活性的理解与理论。疼痛的局部化反应是能提示疼痛感知的惟一自动反应，但对疼痛的程度缺乏特异性，对个体缺乏显著性。

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伴意识障碍（DOCs）患者：

疼痛的局部化反应不一定是患者接受有害刺激或疼痛时的痛苦表现，但必须引起重视。事实上，现今尚没有行为学评分适用于DOCs患者疼痛评估。但是，应用行为学标准评估不能交流患者(进行性痴呆、婴儿、气管插管患者)的疼痛状况的方法已得到进一步发展及验证。这些标准考虑了与急性疼痛相关的运动、语言、面部及心理反应，易于观察，经适当调整，则可用于DOCs患者。CompanyLogo疼痛的评估

思考：出于慈善的伦理原则，对于无法主诉疼痛的患者应该给予富有同情心的关爱。这些原则要求医护人员给予所有的患者疼痛治疗和关心，即便是无法沟通的患者也不例外。那么，我们该如何准确的去进行评估，则需在实践过程中不断去探索、总结……疼痛宣教（告知）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具疼痛评分＞4分,立即告诉医生处理健康宣教（一）

疼痛是可以控制的，不要忍痛配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法

止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次

服用阿片类药物有可能出现的不良反应，告知预防措施健康宣教（二）

让患者家属明确叙述疼痛非常重要，阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导告诉家属用药的具体方法，副反应的预防及应对措施健康宣教（三）患者的态度决定镇痛效果.主动汇报，积极配合.提高患者的依从性指导病人正确地服药

运用“三阶梯止痛”原则使用止痛药物

基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节。配合医生处理止痛药物的

相关不良反应（一）便秘最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受1、发生机制⑴与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合⑵环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱⑶肛门括约肌张力增加⑷粪便形成的时间延长⑸胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低⑹所有阿片类药物都可能发生2、预防、治疗⑴多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动⑵预防性给予缓泻剂：番泻叶、乳果糖、果导⑶

使用便秘发生率低的药物：芬太尼⑷必要时灌肠（二）恶心、呕吐

1、发病机制:服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受2、治疗轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐