改善围手术期止血效果课件

采取措施改善手术与创伤情况下的围手术期止血效果

DEBORAHJ.NEVELEFF;LARRYW.KRAISS,MD爱惜康手术室护理学院每月一谈（2010年11月）改善围手术期止血效果围手术期止血对于手术成功至关重要。出血控制不力会引起严重的不良结果，包括手术期延长、计划外输血、休克、感染、伤口愈合不良、住院期延长以及死亡。

在手术与创伤情况下对出血进行适当的临床干预，需要整个围手术期团队的仔细协调合作。围手术期护士因其在患者护理中的重要地位，必须熟知出血过多的风险因素，以及止血药、环境温度、输血在手术患者出血控制中的基本作用。了解局部止血药的特征、安全性、功效及费用，有助于在手术室内对止血药进行适当的选择。通过循证方法用于实践，围手术期护士能对有效的术中止血提供支持，从而改善患者转归。摘要改善围手术期止血效果

通过内部机制或临床干预达到围手术期止血对于手术成功至关重要。

出血控制不力会引起术中和术后严重的不良结果，包括计划外输血及接触血液制品的相关风险、休克、感染、伤口愈合不良以及死亡。手术中止血难度取决于失血量的大小，尤其是在创伤病例中。

出血通常分为轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血。手术期、住院期延长，以及其它与围手术期出血相关的护理问题会造成护理成本的增加。

手术与创伤情况下的监护由外科医师组成的多学科小组、麻醉师、护士及技术人员提供，具体组成由手术类别与患者的临床状况决定。由于围手术期护士在患者护理中的重要作用，因此与止血效果的改善密切相关。

护士在手术室中的责任包括保持无菌环境、协调患者护理以及计划设备需求。此外，围手术期护士常协助评估术中出血控制的效果，准备局部止血药，并且在必要时预定血液制品。改善围手术期止血效果

在具有功能性凝血链的患者体内，凝血过程始于创伤诱导的血管破裂，血管外组织暴露于血细胞、内皮细胞、凝血因子及其它随血液流动的物质。在初级凝血过程中，血小板活化，粘附于破裂的血管表面并且相互聚集，形成暂时性栓子。随后血流中的凝血因子被激活，推动一个基于蛋白质的过程，称为凝血链，该链生成凝血酶，后者促进纤维蛋白的形成。最后，纤维蛋白网与聚集的血小板相结合，稳定血小板栓子，并且在出血部位形成纤维蛋白凝块，防止进一步失血。

凝血链是一个复杂的过程，涉及多种相互作用与凝血因子的活化，这些都是正常凝血功能所必需的（图1，见下页）。简言之，凝血链包括内源性通路（例如接触激活）与外源性通路（例如组织因子），前者可通过部分凝血激活酶时间进行衡量，后者可通过凝血酶原时间予以衡量。这两条通路均能激活一条共同通路，使凝血因子X在凝血因子V存在的情况下被活化；凝血酶原随之被切割，释放出凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。凝血原理改善围手术期止血效果图1.凝血链外源性通路（PT）内源性通路（PPT）共同通路组织凝血激活酶磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血凝块PT=凝血酶原时间；PTT=部分凝血激活酶时间。

改善围手术期止血效果患者状况与环境因素均会影响血凝块的形成，血小板异常会妨碍止血，例如：血小板减少症，该病症在接受化疗的肿瘤患者中尤为常见。肾衰竭患者的血小板水平正常，但血小板功能因尿毒症而受到损害。抗血小板药物也会对血小板功能造成影响，例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷，此类药物常用于降低心脏病发作与中风的风险，以及外周动脉病的治疗。抗凝药治疗引起的凝血级联异常同样会抑制血凝块的形成，例如肝素或华法林。败血症、肝硬化、自身免疫性疾病及消耗性疾病因破坏患者的凝血因子，也会影响血凝块的形成。一种较罕见的情况是，患者患有遗传性凝血功能异常，例如血管性血友病。术中低体温是一种抑制血凝块形成的环境因素，因为凝血链在低温情况下效率较低。

对于具有某些术前风险因素（例如体重过低、老年、低血压、心率过低）的患者而言，低体温会造成更大的风险，急性失血的患者更容易出现低体温。在对14项研究进行的荟萃分析中，比较了2000多例体温正常及轻度偏低的手术患者的失血情况与输血需求，显示体温偏低不到1℃即会导致术中失血增加16%（P<0.009），增大输血风险达22%（P<0.027）。频繁监测体温与复温措施能够改善低体温患者的转归。改善围手术期止血效果

通过手术手段控制所有手术造成的出血来源，且患者自身凝血系统能够有效封闭出血的微血管，在这种情况下即达到最佳止血。此时无需进一步的止血处理，但在手术室中并非总能达到最佳效果。围手术期止血措施应着重于在不借助输血的情况下达到满意的止血效果。

即便在血液制品输注不可避免的情况下，也应采取措施减少失血或加强患者自身止血机制，以降低输注量。临床方案包括采用适当的手术控制大血管出血，监测患者生理学状态（例如体温、pH值），以及使用局部止血药。

止血的难度与干扰因素取决于出血的严重程度（包括轻度出血、中度但可控制的出血以及不可控制的出血）。采取多种策略均可达到局部止血，在轻度或中度出血的情况下，手术团队可以考虑在出血表面直接使用局部止血药。通过使患者的生理系统达到自然止血的程度，或使用加压或包扎的辅助手段，也可达到止血的目的。凝血方法改善围手术期止血效果在某些手术或创伤的情况下，需要采用全身止血策略。例如，针对服用华法林的患者，手术团队在围手术期对其使用维生素K，以减轻出血问题。在术前或术中使用华法林的患者可能需要输注鱼精蛋白，必要时需输注新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀品及血小板，以纠治术前或术中的凝血功能障碍。凝血因子VII能够加速血凝块的形成，可用于紧急情况。在任何情况下都有一个共同的宗旨，即通过保持患者的正常体温促进止血。低体温能干扰血液正常凝固，因此，围手术期护士密切监测患者体温、操作复温设备、必要时提高室温以促进止血，就显得尤为重要。酸碱平衡或pH值对于身体系统的功能至关重要，同样会影响凝血。改善围手术期止血效果通过机械方法或系统方法成功止血能避免输血，输血会使不良临床转归的风险增大。一项包括近5000例重症监护患者的前瞻性、多中心、观察性队列研究发现，患者在研究期间输注的红细胞数与重症监护室停留期延长、总住院期延长、并发症数量增多及死亡风险增大有关。造成输血相关发病与死亡的首要因素是输血相关急性肺损伤，在血小板输注中的发生率约为500分之一，在血浆与红细胞输注中的发生率约为1000到5000分之一。其他主要因素包括血小板细菌污染，在输血中的发生率为2000到3000分之一，以及输血相关免疫抑制和输血相关循环负荷过重。在创伤手术中达到并保持止血更为复杂，在这种情况下，被称为创伤“致死性三联征”的低体温、酸中毒及凝血功能障碍形成恶性循环，危害患者转归。

创伤患者在收治时常处于低体温状态，从而加重凝血功能障碍，干扰止血。酸中毒可由出血性休克引起，同样会促进凝血功能障碍，损害凝血机制。低体温和酸中毒加重凝血功能障碍，而进行中的出血又导致低体温和酸中毒的持续存在。围手术期护士应特别考虑到这些状况，对创伤患者进行有效处理。上述情况会增大止血难度，影响局部止血药的选择。在后一部分我们会讨论到，某些止血药对患者自身凝血级联完整性的依赖程度要高于其他药物。在上面所述的临床情况下，患者自身凝血系统可能难以有效推动血凝块的形成。改善围手术期止血效果

当传统手术方法不能有效止血时，手术团队可借助局部止血药进行止血，但局部止血药并不能替代适当的手术方法。换言之，当出血必须通过缝合术或电外科术进行控制时，局部止血药的作用有限。当手术团队在处理以下情况时，可使用局部止血药：有多个出血点的破裂表面弥散出血；靠近骨骼的出血；神经等精细结构周围出血；难以到达的部位出血；针孔出血以及腹腔镜手术或机器人手术中出血。多种表面止血药可供使用，分为四类：机械性止血药活性止血药流体止血药纤维蛋白粘合剂这些止血药的功效、对患者自身凝血系统的依赖程度以及费用各不相同。局部止血选择改善围手术期止血效果机械性止血药

机械性止血药是将局部止血药制备成具有吸收性的形式，例如海绵或垫片。可供选择的药物包括猪明胶（例如Surgifoam®）、牛胶原、氧化再生纤维素（例如Surgicel®）以及微孔球状多糖。机械性止血药需要完整的凝血链，以确保药物使用后最终能产生纤维蛋白。因此当出血是由显著的凝血功能障碍引起时，这类药物无效，不应使用。机械性止血药能加速凝血链，促进出血控制。

机械性止血药可能会引起某些不良反应，围手术期护士能够预防或减轻其中某些不良反应。

Spotnitz和Burks已对机械性止血药使用中的问题进行了广泛探讨。在吸收过程中，如伤口处存在异物，会导致患者感染。机械性止血药吸收液体后会膨胀，这就要求止血药的放置位置必须精确。例如，外科医师应避免将止血药置于神经附近的狭小空间内，因为止血药膨胀后会导致神经功能的损伤。相应地，机械性止血药也不应置于脊柱开孔附近，因为此处是神经根自脊髓发出的部位。如果机械性止血药必须用于狭小或敏感的部位，应在手术完成时取出。此外，异物的引入还会抑制皮肤或骨骼伤口的愈合。机械性止血药不能进入血液，在使用血液回输机时，围手术期护士应注意到这一点。最后，虽然某些机械性止血药能安全地与凝血酶联用，但纤维素的酸性会改变微环境的pH值，从而中和凝血酶及其它封闭剂的功效。临床医师一般应在用量尽可能少的情况下达到理想的效果。改善围手术期止血效果图2.外用凝血酶衍生物血浆来源功效不良反应形态/贮藏费用(AWP)牛凝血酶是“金标准”免疫原性（IMC病例）粉末/室温+混合人凝血酶是等同于牛凝血酶潜在感染液体/冷藏++++重组凝血酶等同于牛凝血酶潜在过敏反应粉末/室温++AWP=平均批发价；IMC=免疫介导的凝血功能障碍。活性止血药（外用凝血酶）图2列出了3种可供使用的活性止血药，包括牛凝血酶、混合人凝血酶以及重组凝血酶改善围手术期止血效果使用凝血酶能跳过凝血链，通过向出血部位直接加入关键的终末产物酶，使外用凝血酶切割纤维蛋白原形成纤维蛋白血凝块。当患者自身凝血系统因肝素化、轻度凝血功能障碍及其它病症而受到损害时，凝血酶是一种很实用的选择。但在患者有严重凝血功能障碍时，尤其是低纤维蛋白原血症患者，此类药物作为单独治疗手段效果不佳。外用凝血酶对局部出血的作用优于机械性止血药，但通常费用也更高。凝血酶在治疗中的应用已有很长的历史，最早在二战和韩战期间就有外科医师在临床上使用牛凝血酶。美国食品和药品管理局（FDA）在20世纪70年代正式批准了牛凝血酶的使用。但在1996年，FDA要求制造商在包装说明书上添加黑框警示，标明因使用牛凝血酶引起人免疫系统活化而可能导致的术后出血。警示又进一步添加了以下内容，即重复使用牛凝血酶可能会增大抗体形成的可能性，并建议已有抗体的患者勿使用牛凝血酶。改善围手术期止血效果为防止出现免疫原性问题，进一步开发了两种凝血酶产品，混合人凝血酶和重组凝血酶分别于2007年和2008年获得FDA的批准。牛凝血酶和混合人凝血酶均来自于血浆，而血浆是包含多种蛋白的复杂混合物。牛凝血酶和人凝血酶系采用色谱法从血浆混合物中提纯，然后对其进行活化以得到凝血酶。通过改进牛凝血酶的纯化过程，能尽可能去除杂质血浆蛋白，例如活化人免疫系统的凝血因子V。人凝血酶的纯化过程重点在于检测和排除潜在传染性病原体，例如肝炎病毒和HIV。重组人血凝素通过采用基因技术进行生产。将人凝血酶原基因导入中国仓鼠卵巢细胞，借助其蛋白质合成机制生产人凝血酶原。在纯化过程中，采用来自于蛇蛋白的蛋白酶将凝血酶原切割成为凝血酶。已获得批准的凝血酶产品的止血效果大致相当。例如在一项3期双盲比较研究中，随机指定401例患者使用重组凝血酶或牛凝血酶。两组均有95%的患者在10分钟内止血。在一项混合人凝血酶和牛凝血酶的直接比较研究中，也得到了类似的结果。改善围手术期止血效果临床医师在使用外用凝血酶时应特别注意，尤其是所有凝血酶制品都应避免在血管内使用，因此应防止这些药物被血液回输机吸收。不同药物具有各自特异性的不良反应。牛凝血酶的使用与免疫原性问题有关，因此应禁止重复使用。如前文所述，牛凝血酶的包装说明书上有黑框警示，指出反复使用会增大抗体形成的可能性，已有抗牛凝血酶抗体的患者不得再使用此类药物。上述建议很难被执行，因为患者的医疗记录可能并不包括以往所有的牛凝血酶使用情况，并且目前在临床上还没有适当的方法来检测抗体的存在。在过去20年中已有约60例牛凝血酶相关的免疫介导的凝血功能障碍被报道。虽然有证据表明，随着纯化方法的改进，免疫介导的凝血功能障碍自2000年来已逐渐减少，但直到2008年仍有相关病例的报道。混合人凝血酶与输血感染的风险相关。人凝血酶来自于复杂的混合物人血浆，每一批次的人凝血酶来自于60000名供体。尽管对供体和血浆会进行甲型、乙型、丙型肝炎、HIV及细小病毒的检测，但仍有甲型肝炎与细小病毒感染的风险，以及理论上因输注朊蛋白而感染变异型痉挛性假性硬化的风险。重组凝血酶在理论上有引起过敏反应的可能性，其原因是产品在生产过程中会接触仓鼠蛋白与蛇蛋白，因此对仓鼠或蛇过敏的患者发生不良反应的风险较大。在术前用药与评估时，围手术期护士应就上述过敏情况询问患者，还应询问患者对生产机械性止血药的动物制品的过敏性，例如猪肉和牛肉。改善围手术期止血效果流体止血药

流体止血药（例如Surgiflo®）将机械性止血药与活性止血药相结合，为人血浆凝血酶与牛胶原明胶或猪胶原明胶的混合物。人血浆凝血酶通常被重配为液体，因此会从出血表面流走，一旦与明胶相结合，则能以固体或糊状形式存在，与液体凝血酶单独使用相比，流体止血药能够更有效地粘附于出血部位。

临床试验显示，流体止血药能够非常有效地达到止血的效果。在一项多中心前瞻性单组研究中，30例患者因鼻窦炎进行改良鼻内窥镜手术，该研究对Surgiflo在这30例患者中的止血效果进行了评估。研究者发现这些患者中有96.7%在10分钟内止血，中位总止血时间（包括手指压迫时间）为61秒。改善围手术期止血效果纤维蛋白粘合剂

纤维蛋白粘合剂对于凝血功能障碍患者有效，这类患者缺乏足够的用于形成血凝块的纤维蛋白原。纤维蛋白粘合剂将人凝血酶与其底物纤维蛋白原结合到同一产品中，形成纤维蛋白。

纤维蛋白粘合剂并非只对活动性出血有效，它含有多种组分，包括纤维蛋白原、凝血因子XIII、凝血酶、纤连蛋白及钙离子。

纤维蛋白粘合剂常用于开放性手术，特别是在腹腔镜手术止血中已得到越来越广泛的应用。当温度止血法或化学止血法无效或效果不佳时，常将纤维蛋白粘合剂作为辅助治疗手段。但纤维蛋白粘合剂已经开始作为主要的止血策略应用于腹腔镜手术。

多项研究的结果证明了纤维蛋白粘合剂的止血效果。

改善围手术期止血效果

在手术与创伤情况下对出血进行基于经验的预判和适当的临床处理，能够降低止血失败引起的不良转归的发生率。对术中出血进行干预，需要整个围手术期团队的仔细协调合作。对输血反应、休克及感染进行及时、适当的反应，能够降低死亡率，缩短住院期，减少相关费用。

作为手术室团队的重要成员，围手术期护士需要熟知止血药、环境温度以及输血在手术患者出血控制中的基本作用。

止血药自20世纪70年代以来已成功应用于内科、牙科及手术情况中。止血药使促凝因子能够局部应用于出血部位，通过促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白，对出血进行控制。由于止血药来自于牛或人凝血酶，因此具有免疫原性问题、异物反应、感染、皮肤或骨骼伤口愈合受阻等风险。由于人凝血酶生产方法的改进，以及重组人凝血酶和纤维蛋白的开发，凝血因子V抗体产生及传染性疾病等问题已逐渐减少。护理相关考虑改善围手术期止血效果与止血药使用相关的护理包括三个主要方面，首先是护士与外科医师就止血药的选择进行商议，以确保止血药在手术室内可用。其次，护士协助准备和使用止血药。最后，护士在患者记录中记载所使用的所有止血药，这点很重要，因为止血药重复使用可能会引起抗体产生与过敏反应，尤其是牛凝血酶产品。作为随访的一部分，医务人员应为使用止血药的患者提供标准化的记录，指导患者将医疗史告知今后的医疗提供者。控制环境温度是处理术中出血的另一关键策略。患者在手术室内会通过传导、对流、蒸发、辐射等机制散失体热。轻度低体温的定义是核心体温为34℃到36℃；中度低体温为32℃到34℃；严重低体温为低于32℃。低体温的生理学后果包括因氧解离曲线左移导致的氧输送受损、心输出量降低、心律失常、感染、电解质紊乱、凝血功能障碍的风险增大。体温每降低1℃，凝血因子的活性就会下降10%。自20世纪80年代以来，临床证据表明低体温会增大不受控出血及死亡的风险，尤其是在创伤患者中。低体温诱导的凝血功能障碍是一种多因子病症，其病因是反应延误、脾隔离症、血小板形态改变所造成的血小板功能障碍。肝脏在低体温情况下不能产生凝血酶，此外，低体温时纤维溶解作用增强。因此，围手术期护士负有重要的职责，包括保持手术室的适当室温、必要时使用对流加温设备、输注静脉内液体与血液制品时使用液体加热器。改善围手术期止血效果关于围手术期止血的最后一点是围手术期护士在输血及输注血液制品中的作用。麻醉师或外科医师会选择特定的血液制品，但护士也有以下职责：预定产品，确保产品及时交付，协助检查收到的产品是否与患者身份对应，协助准备与使用止血药，确保适当的记录。

近年来军队中的经验有助于对浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆甚至是新鲜全血的传统使用方法进行改进。随着新的研究结果的公布，重组凝血因子VIIa、抗纤维蛋白溶解