胰腺炎内科学

pancreatitis2022.02胰腺炎胰腺炎PART01病例分析患者：乔某某男，30岁。因剧烈腹痛半日余就诊。主诉：上腹部疼痛半日余。现病史：患者半日前油腻饮食后突发上腹部剧烈疼痛，向左肩及腰背部放射，为持续性疼痛，平卧时加重，弯腰及前倾座位时疼痛稍有缓解。伴恶心呕吐，为胃内容物，呕吐后疼痛无缓解。体温36.7℃，脉搏84bpm，呼吸20bpm，血压137/76mmHg查体：无黄疸，腹膨隆，上腹部压痛（+++），未及反跳痛及肌紧张。病例分析01病例分析01病例分析01PART02胰腺炎定义010302胰腺具有外分泌和内分泌功能，可以分泌胰岛素、胰高血糖素和生长抑素，以及合成消化酶。在胰头内，主胰管位于胆总管左侧。胆总管和主胰管一起穿过瓦特壶腹，该壶腹被奥迪括约肌包围。副胰管从胰头上部穿过，通过小乳头进入十二指肠。胰腺分为头部、颈部、体部和尾部，胰头被C字形十二指肠包绕，肠系膜上静脉前方部分为胰颈，颈部与尾部之间为胰体，胰尾部延伸至左上象限的脾门。Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02急性胰腺炎是一种常见的临床疾病，由胰腺急性损伤引起。根据临床病情分类轻度（MAP）：不存在器官功能障碍和局部/系统

并发症中度（MSAP）：在48小时内消失的器官功能障碍（暂时性器官衰竭），没有持续性器官衰竭（持续时间超过48小时）所引发局部/系统并发症。重度（SAP）：有证据表明单个或多个器官持续性器官衰竭根据影像学分类水肿性胰腺炎出血坏死性胰腺炎急性胰腺炎病因胆结石，占病例的40%酒精，占病例的30%其他：ERCP、腹部创伤、药物、病毒、高甘油三酯血症和高钙血症Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02慢性胰腺炎是一种持续的长期性炎症，可导致永久性结构损伤，不可逆转的降低胰腺的外分泌和内分泌功能。病理改变胰腺萎缩，呈不规则结节样变硬。胰管狭窄伴节段性扩张，可有胰石或囊肿形成。显微镜下见：大量纤维组织增生，腺泡细胞缺失，胞体皱缩，钙化和导管狭窄。病因是多因素的，我国以胆道疾病为主，其次为饮酒和吸烟。在急性胰腺炎首次发作后，复发性胰腺炎的风险增加，而与酗酒和吸烟相关的复发性胰腺炎患者患慢性胰腺炎的风险增加。Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02Definitionofpancreatitis胰腺炎定义02代谢酒精、高血钙、高血脂胆系疾病胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄炎症与损伤急性胰腺炎、胰腺创伤免疫热带性胰腺炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化遗传因素阳离子糜蛋白酶原基因的突变、囊性纤维化跨膜调节因子基因的突变慢性胰腺炎相关的病因和疾病PART03急性胰腺炎临床表现及诊断水肿性胰腺炎压痛多局限于上腹部，无明显肌紧张。坏死性胰腺炎压痛明显并有肌紧张及反跳痛，可伴移动性浊音及肠鸣音减弱或消失腹痛本病的主要症状。长于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈多位于左上腹，可向左肩及腰背部放射。胆源性腹痛始发于右上腹部并逐渐向左侧转移。病变累及全胰腺时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。腹痛腹膜炎体征发热（轻型可不发热，坏死感染可持续性高热）、黄疸、脉搏细速、血压下降、休克。腰部，季肋区及下腹部青紫色瘀斑（Grey-Turner）脐周青紫色瘀斑（Cullen征）可与腹痛同时存在，为腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显；腹腔积液时可加重腹胀。腹胀其他临床表现及诊断03腹痛与疾病过程一致血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常上限的三倍影像学符合胰腺炎（超声、CT或MRI）临床表现及诊断03至少满足以下两个标准，就可以做出诊断临床表现及诊断03MAPMSAPSAP脏器衰竭无＜48小时内回复＞48小时APACHEII＜8可＞8＞8CT评分＜4可＞4＞4局部并发症无可有有死亡率（%）01.936~50ICU监护需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589急性胰腺炎分级诊断积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死＜30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死＞30%评分≥4为MSAP或SAP急性胰腺炎CT评分临床表现及诊断02临床表现及诊断03症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可有Grey-Turner征及Cullen征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿、成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常SAP症状体征及相应的病理生理改变临床表现及诊断03反映SAP病理生理改变的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞↑炎症或感染C反应蛋白＞150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）＞11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死TB、AST、ALT↑胆道梗阻、肝损伤白蛋白↓大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐↑休克，肾功能不全血氧分压↓成人呼吸窘迫综合征血钙＜2mmol/L钙离子内流腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯↑既是胰腺炎的病因，也可能是后果血钠、钾pH异常肾功能受损、内环境紊乱PART04急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗04非手术治疗手术治疗禁食、胃肠减压补液、抗休克镇痛、解痉抑制胰腺分泌营养支持应用抗生素中药治疗适应症：1.急性腹膜炎不能排除其他急腹症2.胰腺和胰周坏死组织继发感染3.伴胆总管下端梗阻或胆道感染4.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。手术方式：坏死组织清除术加腹腔引流术以及ERCP/EST/ENBD急性胰腺炎的治疗04器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续血液净化最初48小时，静脉补液量及速度约200~250ml/h使尿量维持在＞0.5ml/（kg*h）。注意维持血浆胶体渗透压。常见代谢性酸中毒，积极补充碳酸氢钠轻症者可给予鼻导管、面罩吸氧，力争动脉氧饱＞95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时应给予正压机械通气导泻及口服抗生素有助于减轻肠内细菌移位及肠道炎症反应。早期营养支持有助于肠粘膜屏障的修复。当出现急性肾功能不全时，连续血液净化有助于清除有害的代谢产物或外源性毒物。SAP早期使用有助于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善或恢复SAP时在肠蠕动未恢复前，应先予以肠外营养。每日32kcal/（kg*d），肥胖及女性减10%。热氮比以100kcal：1g或氨基酸1.2g/（kg*d）为宜。根据血电解质补充钾钠氯钙镁磷及维生素。当病情缓解时及早过渡到肠内营养PART05慢性胰腺炎临床表现及诊断慢性胰腺炎临床表现及诊断05ADCB慢性胰腺炎的四联症腹痛体重下降糖尿病脂肪泄相关的其他并发症包括假囊肿的形成、胆管或十二指肠梗阻、胰管破裂导致腹水或胸腔积液、脾静脉血栓形成（可导致胃静脉曲张）、胰腺附近动脉假性动脉瘤或假囊肿，胰腺癌的风险增加。持续性或间歇性上腹部疼痛（剑突下或偏左，常放射到腰背部，呈束带状），通常在餐后，通过直立或前倾来缓解。典型症状：葡萄糖不耐受、低血糖、体重减轻、疲劳、腹胀和脂肪过多。010302慢性胰腺炎诊断临床评估：症状体征。影像学：MRCP首选，可见胰管扩张或不规则串珠状。CT，可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，胰管扩张或囊肿形成。超声，胰腺局限性结节，胰管扩张，囊肿形成，胰腺肿大或纤维化。胰腺功能：直接测试：静脉输注胆囊收缩素或分泌素，之后测量消化酶或碳酸氢盐的产生量。（诊断准确率最高，但为侵入性的且耗时的，而且没有很好的标准化）间接检测：包括血液或粪便样本的分析。1.血清胰蛋白酶原水平低于20ng/mL。2.高脂饮食的患者进行72小时粪便脂肪试验证明脂肪过多。3.粪便糜蛋白酶和弹性蛋白酶水平降低。（容易获得、更方便、侵入性更小且价格低廉，但在早期诊断疾病时不太准确）Artificialintelligenceofsenseofscienceandtechnology慢性胰腺炎临床表现及诊断05临床评估影像学胰腺功能PART06慢性胰腺炎的治疗慢性胰腺炎的治疗06治疗胆道疾病，戒酒。病因治疗对于消化不良，特别是脂肪泄患者，应给予外源性胰酶制剂。补充胰酶可有计划的给予肠外营养和（或）肠内营养支持。营养支持控制饮食，并使用胰岛素替代疗法。控制糖尿病长效抗胆碱能药物，也可一般镇痛药，防止药物成瘾。镇痛少食多餐，高蛋白，高维生素，低脂饮食，控制糖的摄入。饮食疗法非手术治疗慢性胰腺炎的治疗06手术治疗治疗原发疾病若并存胆石症应行手术治疗去除病因

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胰管引流术1.经十二指肠性Oddi括约肌切开（EST），解除壶腹部狭窄使胰管引流通畅，也可进一步行ERCP。2.胰管空肠吻合术。胰腺切除术1.胰体尾切除2.胰腺次全切3.胰十二指肠切除术4.全胰切除术

Frey手术包括切除胰腺的前头部，包括主胰管和副胰管，同时保留后胰头和胰颈。打开主胰管，一个Roux-en-Y肢体被提起，以完成胰空肠吻合术胰