医患关系与沟通技巧

第八章医患关系与沟通本章的主要内容了解医患关系概念、医患法律关系认知医患关系现状及原因

熟悉医患双方的权利、义务

熟悉解决医患双方纠纷的途径掌握医患沟通的技巧12一、医患关系概述（一）医患关系的定义医疗活动中产生的人际关系。广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系社会伦理关系医者：医护人员患者：病人、家属提问：你觉得今天的医患关系紧张？不紧张？理由？二、医患关系的昨天、今天、明天（一）俯瞰古代医患关系相守两千多年的医患关系古今中外皆有医学大家对医患关系有精辟论述中国最早的医学经典之作：医患相得，其病乃治

人之情，莫不恶死而乐生，

告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎。

西医的经典之作---希波克拉底《格言医论》：医生之责，非一己可完成，无患者及他人合作，则一事无成。孙思邈《大医精诚》：见彼苦恼，若己有之。古代医患关系小结古代医患关系总体和谐----古称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”、“活人性命”的科学。医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。（二）近年来医患关系最近十几年来的医患关系1995年---医患关系开始不和谐2000年---医患矛盾显著增加2006年---医患纠纷复杂化2009年---医患关系开始趋于和缓近几年医患关系状况调查学者调查；医疗行业调查；媒体调查医疗机构满意度调查（第三方调查）总体结论：患方认为，医患关系综合满意度80%左右，医疗环境明显改善，看病贵问题基本缓解…看病难仍然有…医方认为，医患关系比较好50%左右，对执业环境满意率将近20%（2004年为不足5%）为何有医患关系的两种看法患者在感受服务而比较满意医务人员在提供满意服务而心情紧张（社会、政府部门都在要求医务工作者提高服务，工作压力巨大，自我感觉不好，但与客观不好却是两回事）患者和医生的视角不同，患者只感知疾病是否康复，医生更多感知医疗程序、规范去理解“满意”医务工作者的井绳心理如何看待个别恶性的伤医事件李克强总理：

看病难，看病贵问题是我国经济社会水平所限及经济和社会发展不协调等原因造成的。（客观必然性）为改善13亿人的就医问题，对医务人员、社会都提出了要求。（世界性难题）

今天我们深化医改，要充分调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性，发挥他们作为改革主力军的作用。医务人员要珍惜职业价值，提升医德医术，更好为患者服务。举目皆是政府的努力建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。公立医院改革。深化医药卫生体制改革规划暨实施方案……社会、医务工作者的呼声观念意识上都迫切寻求医患关系的改善，也助推着医患关系朝着更好、更和缓的方向去发展。小结因此，我们认为，医患关系虽然紧张，但是在政府、社会和全体医务工作者的努力下，但今天的医患关系朝着更和谐的方向去发展。16三、辨识医患关系---个体视角下患者心态

█求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。█高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。█耐心解释病情的服务态度。█医疗费用不能太高。█尊重他们的人格、隐私等权利。

█个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以为所欲为。

█发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。█医生不负责任，感到信誉危机。医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，工作忙，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理由对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很受委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破，实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是不是会告我，或是找我扯皮。医务工作者的习惯用语医务工作者套语：哪里不舒服？带了多少钱？医保还是自费？（有多少钱做相应格局的治疗）简单点（说多了没意义，只相信机器）……签个字吧（自己承担责任）患者套话：我从来没想到……（要花这么多钱，病情会恶化到这一步，XX会死）没钱也要治！！！（政府、社会、医院、医生总不能见死不救）1920怎么办？改变不了大环境，但我们可以从自我做起！而且，也应该从自我做起！良好的医患关系，医学呼唤人文关怀提升医患沟通能力个体视角下缓和医患关系的出路22精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟悉法律，尊重患者权利，做到安全医疗。

医务工作者不但要有：责任心、同情心和爱心

还要有：渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心

更需要有：

丰厚的人文知识，善于理解病人的心情和痛苦。

现代的医务工作者应具备的要素23视频观看：感动中国人物的人文关怀实习护士虐婴事件“孩纸！你肿么勒！快醒醒啊！哈哈哈！笑死我了，居然会装死也！”——一行充满侮辱戏谑的博文，配上两张单手捏持襁褓中的新生儿，使其任意耷拉着脖子的照片，这则名为“实习护士虐待新生婴儿”的消息在网上传播开来。实习护士更是贴出自己在刚出生没多久的宝宝脸上贴画猪鼻子、猪耳朵的照片，并兴奋地写道：“实习接近尾声啦！莫名的开心啊！在儿科实习太没挑战性了，2b孩纸完全不反抗的么，碑帖了猪鼻纸还睡那么香”，据爆料，该女子甚至还用手玩弄新生儿眼睛。25实习护士虐婴事件“冷血微博”的轩然大波今晚来上班收到的最好消息！病人2：10Pm宣布临床死亡~今晚可以睡个好觉！明天可以出游了！！“测试人品（运气）的时刻到了，有个病人的血压在往下跌，半夜极有可能得起床收尸。我未雨绸缪，殡仪馆的电话也问好了，但还是希望她能顶过今晚，这大冷天的，我暖个被窝也不容易，您就等我下班再死，好不？”招来万人追骂，声讨医院与医生，加剧了医生的妖魔化27四、医患沟通技巧医患沟通的含义：

医患沟通，就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。28（一）医疗角度：沟通本身有治疗功用

技术水平、沟通技巧是平行发展的，

不能说专业技术绝对是前提和基础

（1）医方通过与患者的沟通，了解到与疾病有关的全部信息，才能够作出正确的诊断和治疗，医患之间良好的沟通，还可以减少不当医疗行为的发生。例如患者体质上的特殊情况，只有患者自己最清楚，而有些特殊情况医务人员可能检查不出来。如患者药物过敏情况，如果医务人员在询问病史时没有深入地了解，而使用了不应该使用的药物而发生了过敏反应，则会发生不当的医疗行为。为什么强调医患沟通？29（2）医患双方在诊疗过程中的地位和作用有一定的不平等性，医务人员掌握医学知识和技能，在医患关系中处于主导地位。患者相对于医务人员来讲，缺少医学知识，主要是在医务人员的安排下接受治疗，解除自身的病痛，所以处于一定的被动和服从地位。因此，医务人员应加强与患者的沟通，才能满足患者对医疗信息的需要。

30医患沟通的重要性世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：

“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的“医生”除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。31

传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。提问：医学模式的转换？

医学模式转换的需要32

生物---心理---社会医学模式医疗是服务，不单单是诊疗疾病33医务工作者沟通错误认知只是医生们的责任；（没有了全员沟通的意识---案例1，病患者也需要与医者沟通【选择挂号】）；只是为了免责；沟通就是免责声明？沟通就是说话：没时间；说不通；医患沟通是双向沟通：沟通不畅患者也有责任？忽视了医者的主导作用！---案例234案例1职责问题沟通

我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。被服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。35点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。【表扬人的案例】36案例2隐私权案例沟通

情景１：一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛、止血治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，虽经全力抢救保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾，也因此引发医疗纠纷。37

情景2：

一位中年女性患者因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征象提出可能是宫外孕的设问时，病者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重，但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的未婚性事……避免了误诊。38

评析：

在这两个案例中，病人都对医师隐瞒了真实情况，说了假话，造成或险些造成误诊和事故。从常理来看，应该说医师是没有责任的——“谁叫你对医师说假话呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能这样理解：“病人说假话固然不对，但医师依然应该有正确判断——谁叫你是医生呢？”这就是说，在病人没有畅所欲言和充分说明时，医师也难辞其咎、也要承担没能主导医患沟通的责任。在这种情况下医师应当怎样来进行问诊、主导医患间的有效沟通呢？39评析：

1、医师要明白，对于上述案例中涉及患者隐私的致病原因（还有如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能会有其社会的、道德伦理的、法律的评判和态度。此时医师应努力使患者明白，自己仅关注致病的原因，而不涉及其他方面的评判。医师面对的仅仅是病人，追求的是弄清致病的原因，从而更好地治病。这样就不会在言行方面形成对病人的压力，而仅仅是医者对患者的关怀和同情（也不是怜悯）。

2、在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明“如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病……等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配治疗。隐私权案例沟通诀窍403、由于问询涉及到病人的隐私，因而医师的问诊语调应当是低声轻柔，语速徐缓。所用语气、语调使病人意识到这种谈话仅仅是医患两个人之间的絮语。“不会也不必为外人知道”，自己的隐私已经得到了尊重，从而敞开心扉向医师倾诉，并且会对医师充满感激之情。与上述案例相似的情况还有很多，如斗殴引发的外伤，酗酒招致的疾病、不良生活习惯或行为招致的疾病（暴饮暴食、过量吸烟、熬夜赌博等），病人都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。这就需要医师用真情关注病人，发挥沟通中的主导作用，并以自己的言行来进行沟通。41首先，在沟通和交流把患者作为“人”，而不是作为能力不足的病人，其次，在患者能力确实不足时，医护人员要想办法提高其能力，提升患者，或在其能力范围内，充分发挥患者的决定性，即相应的决定由患者做出。患者生病后，身体和精神发生了变化，他不再是正常情况下的自己，一般会产生如下的心理活动：抑郁、焦虑、怀疑、孤独、被动依赖、否认、同情相怜、侥幸等。他有时会变得焦虑、狂躁、忧郁、蛮不讲理，甚至会对医护人员横加挑剔。医护人员若没有宽容和接纳的准备，交流只能在表层进行。（作业中“忍让”）医护人员要理解患者，因为他并不一定是在针对你，他可能只是在发泄，医护人员只不过暂时成为了他消极情绪的发泄对象。因此，不应感到自尊受挫而反应过度、针锋相对，而应洒脱和宽容。沟通始于医务工作者移情的理解！42病人所希望的医生

（护士、药师、导医等医务工作者）医患之间的沟通不同于一般的人际沟通，病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。这就要求，医务人员必须以心换心，以情换真，站在病患的立场上思考和处理问题。一个能够真正关心我、愿意听我诉说的医生；一个不会在乎我的身份和有没有钱，仍然关怀我的医生；一个和蔼体贴、从微小举动了解我的医生；一个真正知道如何进行沟通、交谈愉快的医生；一个真正懂得爱、尊重病人的医生。43语言沟通技巧多种方式，权变沟通一名医务工作者，阅历会帮助他懂得如何去跟各种各样的病人去打交道。所以，有时候我们说医学是一门经验科学。有一名院长病房里住进来了一名老教授，老教授自学能力非常强，自从有了病以后自己在当当上买来了很多关于自身疾病的书籍自学（慢性病）。把重点关注的信息夹上了小纸条，看不懂的内容记上笔记。每回院长查房到了老教授的房间，病人显得非常高兴，然后就说：“院长不要着急走不要着急走，我问题很多呀！”然后就会把书给院长翻开，第一……第二……第三……44非语言沟通技巧落落大方人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通

——德鲁克正脚位小V字侧脚位丁字步优美的站姿给人以静态的美感端庄的坐姿47患者投诉案例3

晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得长，医生不像医生，倒有点像…..这形象与医生的职业很不相称。

48患者投诉

点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。49医患沟通强调倾听——倾听技巧倾听需要多少耐心？50倾听者素养要调整自己以适应沟通对象的风格眼耳并用，倾听过程中注意力集中，不走神首先寻求理解他人，然后再被他人理解鼓励他人表达自己聆听全部信息表现出有兴趣聆听51倾听的艺术不先入为主，不要根据性别、社会经济状况、容貌外表而作出预先的判断不打断对方，让对方把话说完，允许对方有不同看法和观点不固守自己立场和观点，保持客观的心态并且消除偏见（案例3）倾听过程中最好伴有非语言方式，如：点头、微笑、赞许倾听的同时注意对方的非语言因素收集、重复和确认对方的观点，不要即时演绎5253患者投诉案例4

我老婆2011年在武汉做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:”武汉医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生回答说要是6个月化验一次，就不要到医院来看了。54点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。五、情景模拟5556患者张某，女性，48岁，被家属送入急诊室科，家属情绪非常激动，护士让家属坐下来慢慢说病人的情况，“坐什么坐？人都死了还坐…..”

医生给病人做心电图检查向家属陈述病情“病人的生命体征很不好，心电图显示广泛的大面积心梗，病情非常严重。在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的，请相信我，我们的抢救都是很规范的。”急诊科积极抢救30分钟，当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊，会诊医师5分钟后到达，但患者已抢救无效死亡。家属质问院长“什么叫最专业？什么叫规范？最专业到最后还是抢救不回来。”病人以抢救医师非专科医师为由，认为医院存在缺陷。

案例1急诊抢救57本案例沟通重点：

要用行动说明，跑步抢救，及时联系相关科室，介绍疾病本身的严重性，而不是讲抢救的科学性和规范性。首先要建立信任，才可以讲你的观点。表示“发生这种事情我们也很难过”，表示同情，并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力。在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他，千万不要讲道理。不能让对方反复讲他的观点，要掌握主动权。家属说刚来的时候病情不重，你要跟他讲:“这病当时你们是看不出来的，通过做心电图检查出来了，这样的心电图，表示病情很严重。”并可以把心电图等作为证据的东西给他看，同时积极尽力抢救。不要失控，特别是有冲突发生对方不能自控时，这一点非常重要。当病人家属提出要找领导的时候，我们很多医务人员会说，你去找好了。你说找领导好了，先于这个事情你就没有撑控权了。我去替你找，我陪你找，那么整个事件还在自己的掌控之中。58患者陈某，男性，6岁，因食道异物来急诊科。急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊。到达专科室后，当班护士说“值班医师不在已经外出急会诊，10分钟后回来，你不要着急，先喝口水，给你降降压，因为冲动是魔鬼……。”家属立刻大怒，质问为什么通知了医生还不在？当事医生回来后答到“我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩。你孩子是被硬币卡着，相对来说鱼刺更严重、更危险些，我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的，我想问你一个问题，作为教师，当你碰到两个学生同时落水，一个会游泳，另一个不会游泳，你会先救哪一个……”家属认为医院诊治不及时，要求讨个说法。

案例2诊治不及时59案例点评本案例语言表达上非常有问题。应当回答已经通知另外医生赶来。医生没必要举例，不恰当。明确目标：要明确目的，建立信任，互相理解，确认谈判的结果是什么，目标是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己错在哪里，对在哪里，事先都要有目标。信任第一，科学第二，沟通中反复讲科学的东西是没有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆听对方讲什么