液体治疗和血浆容量支持

液体治疗和血浆容量支持

补液方案的恰当选择有利于监护质量和临床疗效的改善HengoHaljamäe,MD,PhD,Professor

DepartmentofAnaesthesiologyandIntensiveCareSahlgrenskaUniversityHospital

Göteborg,SwedenChina,2005液体治疗目标目前的焦点：晶体液vs胶体液的争论

胶体的作用胶体种类的选择我们瑞典的经验结论液体治疗的目标

临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？

HaljamäeH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环

维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态

防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿目前关注的焦点

晶体液和胶体液之间的争论Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.总体上讲:胶体-增加了4%死亡率的绝对风险胶体液:•与提高病人存活率无关•更昂贵

很难再看到继续使用荟萃分析

Choietal.

CritCareMed1999;27:200回顾了

105篇论文

–17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年病人共814例

胶体

vs

晶体:肺水肿

–没有差别死亡率

–没有差别住院时间

–没有差别亚组分析:创伤病人

–

使用晶体液复苏时

相对风险明显偏低晶体

优点：

可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉

HaljamäeH&McCunnM

In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：

维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险

晶体液对血浆容量的作用

-容积分布

-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆

1L晶体液0.75-0.80.2-0.25水肿??毛细血管床淋巴组织细胞组织细胞间质–水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通内皮细胞基膜周细胞过量的晶体液负荷

-一个美容的问题??LarssonM&WareJ.Eur

Surg

Res1983;15:262.大鼠

–

输注体重

5%的晶体液ECV的变化

10%20%30%皮肤28%胃肠道21%肺14%输注晶体液安全吗??

Langetal.胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响

Anesth

Analg2001;93:405-9.组织氧张力(ptiO(2))左侧三角肌

病人数.n=42

择期腹部大型手术

前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保

中心静脉压力8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL组病人的ptiO(2)降低

(-23%)HES组ptiO(2)较高的机制可能与HES改善了微循环有关LoboDNetal.

TheLancet2002;359:1812-1818.水电解质平衡对择期结肠切除术后病人胃肠道功能恢复的影响；一个随机对照试验水电解质正平衡可以使择期结肠切除手术后病人体重平均增加3KG，胃肠道功能恢复缓慢（排气延迟1天；排便延迟2－5天），最后导致住院时间延长（平均延长3天）。SignificantCostFactor!最近的试验数据显示…..NisanevichVetal.

Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery.Anesthesiology.2005Jul;103(1):25-32.

病人数n=152自由补液–初始剂量10mL/kg；维持量12mL/kg/hr限制补液–4mL/kg/hr晶体液–乳酸林格液NisanevichVetal.发现：

自由补液 限制补液并发症 较少(p=0,046)排气 平均4天 平均3天排便 平均6天 平均4天住院时间 平均9天 平均8天体重变化 增加更多 (p<0,01)较高的Hct,白蛋白 xxx 由于能够降低手术后死亡率和缩短住院时间，所以限制补液方案是有益的一些临床补液指导方案:避免全身麻醉过深对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷

-采用晶－胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/h-晶体液仅仅作为维持液使用-遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少JoshiGP.Review.

Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.

Anesth

Analg.2005Aug;101(2):601-5.

胶体的作用

–重要性如何??

Dawidsonetal.CritCareMed1982;10:597Arbitraryvolumefactor151010%colloid=volumefactor1.001%2%3%10%缺点

容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体的作用

HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001胶体优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险减轻全身炎症反应综合征

所有胶体液并不是完全相同的!!!!胶体的选择

-我们必须加以考虑扩容能力•COP;大分子在血管内停留时间对凝血系统激活以及全身炎症反应综合征的影响对

WBC–

内皮细胞相互作用的影响，也就是对微循环血流的影响

临床安全性，也就是引发副作用/过敏反应的潜在风险不同胶体特性的比较•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX>GEL-仅对脱水病人有意义•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL•清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5静脉输入胶体的副作用

Haljamäe,2005•组织内蓄积/搔痒症HES200/0.5>HES130/0.4>DEX=GEL•Prions(明胶)•干扰凝血系统DEX>HES[高分子量

>中低分子量]>GEL•超敏性/过敏反应DEX-IgG-经典免疫复合物-介导GEL–

组胺释放评估目前的争论对瑞典常规液体治疗的影响HaljamäeH.Svenskpraxisförvätsketerapiiskede

avstarkförändring.Läkartidningen102(38):2659-2665,2005.

2004年9月-向所有的瑞典麻醉科/手术室和重症监护病房发送一份详细的调查问卷(n=130).得到了92％被调查单位的回复.

所报告的液体治疗策略的变化瑞典液体治疗策略的主要变化发生在最近5年，71％的被调查单位报告了常规补液方案的变化。每项变化以被调查单位的百分数表示

到右旋糖苷淀粉明胶白蛋白只用晶体从

右旋糖苷 ------- 64% 2%2%7%淀粉 2% -------- 2% 3%2%明胶 3% 5%--------2% 3%白蛋白 21%62% 0 --------14%只用晶体5% 14% 0 0 --------与应用不同种类人工胶体相关的所关注的问题(n)凝血肾过敏费用其他

功能反应白蛋白 1 035317淀粉 9183210明胶 1215133右旋糖苷 4181514HaljamäeH.Svenskpraxisförvätsketerapiiskede

avstarkförändring.Läkartidningen102(38):2659-2665,2005.液体治疗政策的改变

-反应了瑞典胶体溶液市场的销售情况 2000 2001 2002 2003右旋糖苷 100 105 103 101HES 100 131 171 237明胶 100 57 8 12(基于费用)所用人工胶体100%

112%

122%

142%总量

人工合成胶体用量增加而白蛋白用量减少CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.1994年以来瑞典的

白蛋白销售情况右旋糖苷–做为扩容剂其有效性在瑞典已经被有力证实AndersGrönwall&BjörnIngelman–在20世纪40年代提出右旋糖酐是一种有前途的扩容剂1943年开始出现临床试验1947年引进瑞典市场1961年Dx-40作为能够改善循环的胶体液被引进右旋糖苷已经是瑞典胶体溶液市场的主要产品现在却从右旋糖苷和白蛋白改用HES130/0.4–万汶!

原因是什么??为什么HES取代右旋糖苷?

止血能力deJongeE,LeviM.Effectsofdifferentplasmasubstitutesonblood

coagulation:acomparative

review.CritCareMed2001;29:1261-1267.胶体对止血功能有着特殊的干扰:剂量依赖性但是

-右旋糖苷>羟乙基淀粉

>明胶在右旋糖苷的剂量<1.5g/kgb.w./day时，止血

能力并不受明显影响当合并有：右旋糖苷低分子量肝素(LMWH)局麻出血性并发症的风险增加外科手术失血?临床风险胶体的特性有利于HES的使用•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX-对脱水病人有效•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4•清除HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5胶体的特性有利于HES的使用•对器官功能的影响肾功能损害的风险

HES200/0.5-0.6>HES130/0.4>DEX

>GEL-对脱水病人有效•扩容能力和血管内停留时间

DEX-70>HES200/0.5>HES130/0.4>GEL•清除GEL>HES130/0.4>DEX-70>HES200/0.5风险最小对器官功能的影响

对于脱水病人，适当水化是很必要的肾功能衰竭

(渗透性肾病)低分子量

Dx(40)和HES200/0.5-0.6-通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管肾小管阻塞Schortgenetal.THELANCETVol357March24,2001,911-916Amulticentre

randomised

studytoassessthefrequencyofacute

renal

failure(ARF)inpatientswithseveresepsisorseptic

shock

treatedwithhydroxyethylstarchorgelatin.Jungheinrichetal.Anesth

Analg2002;95:544-551HES130/0.4(500ml6%)canbesafetly

administeredtopatientsevenwithsevere

renal

impairment.静脉输注胶体液的副作用

Haljamäe,

H.InPERIOPERATIVEFLUIDTHERAPY.MarcelDekker,Inc.publication.Inpress.•组织内沉积/搔痒症HES200/0.5>HES130/0.4•对止血功能的影响DEX>HES[高分子量

>中低分子量]KimmeP,etal.Highincidenceofpruritusafterlargedosesofhydroxyethylstarch(HES)infusions.Acta

AnaesthesiolScand.2001;45:686-9.延迟发病-54%报道的搔痒发作(2-30min)延迟到平均15周(4%>21周)对HES130/0.4(万汶)无报道组织内沉积/搔痒/对器官功能的影响老一代

中间代

新一代450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血组织沉积 RES

肾

肝

皮肤

搔痒症

相对轻微副作用中等副作用MajorHES130/0.4aconsiderablysaferproduct在过去5年中对瑞典的液体治疗策略改变的解释HES130/0.4万汶–良好的扩容性能无明显副作用

到右旋糖苷淀粉明胶白蛋白只用晶体从右旋糖苷 ------- 64% 2%2%7%淀粉 2% -------- 2% 3%2%明胶 3% 5%--------2% 3%白蛋白 21%62% 0 --------14%只用晶体

5% 14% 0 0 --------HaljamäeH.Svenskpraxisförvätsketerapiiskede

avstarkförändring.Läkartidningen102(38):2659-2665,2005.HES130/0.4

–其优点被广泛证实HES130/0.4upto50mL/kgisavaluablecolloidforplasmavolumeexpansionduringandaftercardiacsurgery.VanderLindenPJetal.Anesth

Analg.2005;101:629-34AHES130/0.4basedfluidregimeforhaemodilutionmaypreserverenalfunctiontoagreaterextentthanacrystalloid-basedregime(0.9%saline).

Fenger-EriksenCetal.Acta

AnaesthesiolScand.2005;49:969-74.

HES130/0.4：

一种白细胞－内皮细胞活化的调节剂

Langetal.Volume

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