不同针灸疗法治疗急性痛风性关节炎的有效率和血尿酸的网状meta分析

不同针灸疗法治疗急性痛风性关节炎的有效率和血尿酸的网状meta分析[摘要]：目的：运用网状meta分析比较5种针灸相关方法治疗急性痛风性关节炎的临床疗效。方法：计算机检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、Webofscience、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库，检索时间从数据库建库时间至2019年09月10日，运用Stata14.0进行网状meta分析。结果：共检索相关文献1886篇，纳入23项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCTs），包含5种针刺方法和1558例患者。结果：温针灸、火针、电针、在提高总有效率均优于西药，其差异均具有统计学意义[OR=1.17，95%CI(1.03,1.32)]、[OR=1.13，95%CI(1.03,1.24)]、[OR=1.18，95%CI(1.01,1.39)]，在排序方面依次为电针、刺血、火针、温针、西药；在降低血尿酸方面，针刺和电针优于西药组[OR=--118.24，95%CI(-197.50,-38.98)]、[OR=-164.15，95%CI(-281.89,-46.41)]，排序方面依次为电针、针刺、刺血、温针、火针、西药。结论：5种相关针刺方法中，电针在提高总有效率及降低血尿酸方面均为最佳选择。关键词:急性痛风性关节炎；针刺；网状Meta分析；Networkmeta-analysisontheeffectsofthedifferentacupuncturetherapiesonefficacyrateandserumuricacidinpatientswithacutegoutyarthritisABSTRACTOBJECTIVE:Tocomparetheclinicalefficacyoffiveacupuncture-relatedmethodsinthetreatmentofacutegoutyarthritisusingmeshmeta-analysis.Methods:ComputersearchPuMed,Embase,CochraneLibrary,Webofscience,ChinaKnowledgeNetwork(CNKI),VIP(VIP),ChinaBiomedicalLiteratureDatabase(CBM),Wanfangdatabase,retrievaltimefromdatabaseconstructiontimeto2019OnSeptember10th,ameta-metaanalysiswasperformedusingStata14.0.RESULTS:Atotalof1886articleswereretrievedand23randomizedcontrolledtrials(RCTs)wereincluded,including5acupuncturemethodsand1558patients.Results:Warmacupuncture,fireneedleandelectroacupuncturewerebetterthanWesternmedicineinimprovingtotaleffectiverate.Thedifferencewasstatisticallysignificant[OR=1.17,95%CI(1.03,1.32)],[OR=1.13,95%CI(1.03,1.24)],[OR=1.18,95%CI(1.01,1.39)],inorderoforder,electroacupuncture,lancet,fire,warmneedle,westernmedicine;inthereductionofblooduricacid,acupunctureandelectricityTheneedleissuperiortothewesternmedicinegroup[OR=--118.24,95%CI(-197.50,-38.98)],[OR=-164.15,95%CI(-281.89,-46.41)],andtheorderingiselectroacupunctureandneedle.Sting,thornblood,warmneedle,fireneedle,westernmedicine.Conclusion:Amongthefiverelatedacupuncturemethods,electroacupunctureisthebestchoiceforimprovingtotaleffectiverateandreducingblooduricacid.KEYWORDSacutegoutyarthritis;acupuncture;networkmeta-analysis痛风是炎症性关节炎的最常见形式，其由高尿酸血症患者产生的尿酸单钠结晶沉积在关节内或关节周围引起的［1］。日久可累及肾脏、心脏引起并发症，目前急性期多给予激素、秋水仙碱或非甾体抗炎药，但像上述治疗药物有些副作用大，且西药治疗后也易复发[2]。近年来，针灸疗法作为中医传统疗法在治疗GA上疗效肯定，主要在改善患者的临床症状、延缓疾病进展、减轻复发等方面具有明显优势，且副作用小，费用低。黄达坤等[3]通过系统评价发现，在总有效率方面火针疗法明显优于西药组。刘畅等[4]采用通过系统评价发现，与口服西药相比，针刺有更好的疗效。张黄鑫等[5]通过系统评价发现针刺联合艾灸治疗痛风性关节炎较单用西药有更好的疗效。黄云芳等[6]通过系统评价发现血疗法治疗痛风性关节炎疗效明显优于常规西医疗法；但是就目前而言，尚缺乏治疗GA时哪种针刺方法是最优选择的相关报道，为此，本研究在目前临床常用的多种针刺方法治疗GA的评价中引入网状meta分析的方法，对不同针刺方法治疗GA的临床疗效进行比较，遴选出最优的治疗方案，为临床决策提供参考。1材料和方法纳入与排除标准研究类型国内外公开发表的随机对照试验（RCTs），无论是否采用盲法。研究对象符合1985年美国风湿病协会诊断标准提出的诊断标准、《中药新药治疗痛风临床研究指导原则》、《中医病症诊疗标准》、《急性痛风性关节炎分类标准》等符合诊断痛风标准均可。患者年龄、性别、种族不限。干预措施干预组给予单纯针刺法；对照组给予西药治疗或其他针刺法。另参照指南[7]，涉及常规西药口服的治疗组中，药物使用只限于非甾体抗炎药、糖皮质激素与秋水仙碱类三者，可组合使用。结局指标①临床指标：总有效率；②实验室指标：血尿酸。排除标准①非RCT或半RCT研究，如综述、系统评价、病例报道、回顾性研究等；②非临床研究，如动物、细胞实验等；③针刺方法自身前后对照，比如频率等；④无本研究相关结局指标或无法提取有效数据；⑤研究对象合并肾病、心血管疾病等等；⑥非单纯针刺者，如合并其他针法、中药、穴位注射等；⑦干预措施不符，如针刀、壮医等；⑧当遇到重复发表文献时，选取时间较早那篇。1.2检索策略检索Pubmed、Embase、TheCochraneLibrary、Wedofscience、CNKI、WanfangDate、VIP、CBM中关于针灸治疗痛风的临床随机对照试验。中文检索词为“针灸or针刺or电针or毫针”and“痛风or急性痛风or痛风性关节炎”;英文检索词为“acupuncture”or“electroacu-puncture”and“goutyarthritis”or“Acutegout”or“gout”等，文献检索时间为各数据库建库至2019年9月10日。1.3文献筛选及资料提取两名研究人员（胡梨雨与兰凯）根据纳入、排除标准，分开、独立进行文献筛选，并相互核对，如有不一致，加入第三位研究者（陈伊镕）共同讨论解决。文献筛选完成后，根据需要进行数据提取。1.4质量评价根据Cochrane推荐的“偏倚风险评估工具”进行质量评价。1.5统计学方法采用RevMan5.3软件进行Meta分析。直接比较不同纳入文献间的异质性采用χ2检验，并结合I2定量判断异质性的大小。若各纳入文献间无统计学异质性时，使用固定效应模型进行Meta分析;若各各个纳入文献间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，根据其异质性来源的性质予以进行亚组分析;在排除明显临床异质性后，则采用随机效应模型进行Meta分析。采用Stata14.0软件进行网状Meta分析。网状关系图用于表示不同干预措施间的关系；研究结局指标使用NetworkMeta命令进行网状Meta分析。计算每种干预措施的累计排序曲线下面积(SUCRA)，进行各干预措施的疗效排序。2结果2.1检索结果共检索1081篇相关文献，其中，CNKI375篇、VIP137篇、万方261篇、CBM252篇、PubMed46篇、CochraneLibrary15篇。经NoteExpress软件剔除重复文献382篇；阅读题目和摘要排除文献570篇；经阅读全文，剔除106篇文献，最终纳入23篇，均为公开发表文献。筛选流程见图1。图SEQ图\*ARABIC1文献筛选流程2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果本研究纳入的23个RCT[23-30］，涉及火针疗法23篇［8-14］、刺血疗法5篇［15-19］、电针和针刺比较2篇［20,25-26］、单纯针刺4篇［21-24］、电针1篇［18］、温针灸4篇［27-30］。研究中有23个研究［8-30］均报告了有效率，16个研究［9-16,18，20-22,25,28-30］报告了血尿酸。有四项［15,16,21,27］研究提出不良反应，均未退出，大都属于西药组患。纳入研究的基本特征详见表1。本次研究共有7项[9,13,14,23,26-28]研究仅表明随机分组，具体方法未知，因此选择不清楚；1项研究按接诊日期单双数随机[29]，因此选择高风险,1项[17]研究采用了抽签方法随机，其余14项研究采用了随机数字表法；两项研究[15,19]给予了信封隐藏，其余未叙述；有两项[14，,22]研究表明脱落，但并未进行意向性分析。详见偏倚风险评价结果见图2。表1不同针刺疗法治疗急性痛风性关节炎RCT研究基本特征纳入文献例数年龄（岁）干预措施疗程结局指标脱落及不良反应(T/C)TCTCTC李勤慧2014[14]35/3540.13±8.0050.00±6.79火针西药1次/日，7次7天①②观察组2例，对照组3例疗效不满意脱落章珍明2012[13]30/3059.656.5火针西药1次/3天，3次10天①②未提及丁德良2017[11]30/3051.3±3.7火针西药1次/3天，3次7天①②未提及徐晓明2016[10]45/4552±1149±13火针西药1次/3天，3次10天①②未提及旷秋和2010[9]40/4056.10±9.2156.51±8.82火针西药1次/2天，5次10天①②未提及谢丽琴2018[8]30/3050.8±9.354.6±10.8火针西药1次/日，7次7天①未提及刘绮彤2013[19]30/3049.53±7.7848.23±9.25刺血西药1次/日，7次7天①未提及吴镇阳2012[18]30/3051±2250±23刺血西药1次/日，10次10天①②未提及董晗2013[17]40/4047.8±19.549.2±16.0刺血西药1次/日，10次10天①未提及邱芳晖2018[16]20/2046.70±8.6947.33±9.46刺血西药1次/隔日，4次7天①②西药组出现4例胃肠道反应，刺血组出现1例皮肤瘙痒易姣君2019[15]30/3048.40±11.7050.30±10.8刺血西药1次/隔日，5次10天①②西药组2例胃肠道反应熊筱强2019[24]49/4947.25±3.2146.8±3.28针刺西药14天①未提及宣丽华2002[23]38/365049.7针刺西药1次/日，15次15天①未提及余诗梅2019[22]32/3048.31±4.9549.63±3.84针刺西药1次/日，7次7天①②4例脱落，治疗组脱落1例，对照组3例。均无不良反应奚玉凤2006[21]66/6450.1±5.245.1±6.1针刺西药1次/日，20次20天①②对照组胃肠道反应，观察组无，张倩2019[25]20/2147.95±10.8846.52±8.67针刺电针1次/日，7次7天①②未提及闫滨2007[26]40/306261电针针刺1次/日，10次10天①未提及孙承玟2011[20]28/3047.00±9.4247.50±10.29电针针刺1次/日，10次10天①②未提及雷春霞2015[30]32/3252.64±7.1954.17±6.85温针西药1次/日，7次10天①②未提及李悦芳2018[29]30/3040.4±4.1140.2±4.32温针西药1次/日，10次10天①②未提及吴顺林2016[28]47/4745.98±7.6346.17±8.04温针西药1次/日，3周3周①②未提及刘鑫2000[27]61/3229～57温针西药1次/日，7次7天①秋水仙碱组出现6例胃肠道，2例白细胞减少，3例皮疹。注：T：干预组；C：对照组；西药组服药量按医嘱服用，①有效率，②血尿酸图SEQ图\*ARABIC2不同针刺疗法治疗急性痛风的偏倚风险评价2.3网络Meta分析结果2.3.1证据网络痛风患者有效率体现为以西药为中心，5个干预节点的星形结构，未形成三角形闭合环：图3不同针刺疗法治疗急性痛风的网状Meta分析有效率证据图注：A：火针法；B：西药组；C：刺血组；D:针刺组；E:电针组；F:温针灸组2.3.2一致性检测因本研究未形成闭合环，无法进行一致性检测。2.3.3小样本效应检测漏斗图中无明显不对称，有部分研究偏离回归线较远，提示本研究可能存在小样本效应，见图4。图4小样本效应检测注：A：火针法；B：西药组；C：刺血组；D:针刺组；E:电针组；F:温针灸组表2不同针刺疗法治疗急性痛风有效率和血尿酸的网状Meta分析图结果[OR(95%CI）]注：左下角是血尿酸网状meta分析结果，右上角是有效率的网状meta分析结果（标黄部分表示为有统计学差异，数据均从左往右读取）2.3.3总有效率此研究共有23项研究报道了总有效率，包含5种针灸方法，得出：电针在提高总有效率方面排序最高，且电针在提高总有效率方面优于针刺，其差异均具有统计学意义[OR=4.98，95%CI(1.24,21.72)]；温针灸、火针、电针、在提高总有效率均优于西药，其差异均具有统计学意义[OR=1.17，95%CI(1.03,1.32)]、[OR=1.13，95%CI(1.03,1.24)]、[OR=1.18，95%CI(1.01,1.39)]；疗效排名根据累计SUCRA面积图，越大，疗效越佳，具体图5，6种的治疗措施累计SUCRA面积从大到小分别为E（94.5%）＞C（62.4%）＞A（51.5%）＞F（49.9%）＞D（41.5%）＞B（20%）。图5干预措施SUCRA治疗效果排序图注：A：火针法；B：西药组；C：刺血组；D:针刺组；E:电针组；F:温针灸组2.3.4血尿酸本研究中共16个研究［9-16,18，20-22,25,28-30］报告了血尿酸。在降低血尿酸方面，针刺和电针优于西药组[OR=--118.24，95%CI(-197.50,-38.98)]、[OR=-164.15，95%CI(-281.89,-46.41)]；排序方面，累计SUCRA曲线面积越大，效果越佳，在降低血尿酸值方面SUCRA曲线的面积分别是E（94.6%）＞D（79.3%）＞C（41.9%）＞F（41.2%）＞A（39.1%）＞B（3.9%）。图7干预措施SUCRA治疗效果排序图注：A：火针法；B：西药组；C：刺血组；D:针刺组；E:电针组；F:温针灸组3讨论现代医学治疗急性痛风性关节炎多采用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物治疗，虽能有效控制症状、减缓发作，但副作用也较大．生物制剂虽副作用较小，但治疗成本高，现阶段普及不易[31]。正如杨东升等［32］报道1例依托考昔治疗急性痛风性关节炎致全身多发不良反应。现代研究表明针灸止痛通过改变病痛局部电生理、微循环来发挥作用[33]。也有研究表明针灸是通过周围神经、脊髓后脚的中间神经元及通过刺激中枢神经系统产生内腓肽等物质来止痛[34]。Zhang等[35]最近研究表明电针或艾灸干预了ASIC3/P2X3和P2X7Rs的信号传导途径,消除了急性和亚慢性炎症条件下低pH-和ATP诱导的疼痛,从而达到止痛的效果。然而，由于目前针灸种类多样，疗效不一，目前临床研究虽有单独针法的系统综述，但尚缺乏各种针灸相关疗法之间的疗效比较，无法判断何种针灸疗法最佳，能给患者带来更好的治疗效果方面，给临床医生带来困扰。因此，现采用网状Meta分析比较不同针灸疗法之间的疗效差异，从而为临床中选择针灸疗法的最佳应用提供可靠的循证医学证据。本研究通过比较5种针灸法之间的疗效发现，温针灸、火针、电针、针刺、刺血在提高总有效率均优于西药，在降低血尿酸方面，针刺和电针优于西药组。并且发现针灸相关疗法与西药组相比无明显不良反应。这为有消化道溃疡并发痛风的患者提供了另一条良好的治疗途径。当然本研究存在一定的局限性：首先是纳入研究质量偏低，这也是针灸实施盲法困难导致的；其次存在发表偏倚，屠健如［36］表示，针灸RCT研究中发表偏倚可能与编者或资助单位的期望和倾向有关，也可能与整个社会、政治背景对针灸的认识和相关政策有关。研究中针灸治疗频率及次数不统一，可比性稍差，量本量少，疗程长短不一等一定程度上增加了研究结果的偏倚性。目前不同针灸方法之间直接比较的RCT较少等都导致了得出的结论需要进一步探讨。因此未来应开展更多单独针刺疗法治疗痛风的多中心高质量的RCT研究，无论结果阳性否，都应该发表，才能更好的为临床提供有效的证据。参考文献［1］KimKY,SchumacherHR,HunscheE,WertheimerAI,KongSX.Aliteraturereviewoftheepidemiologyandtreatmentofacutegout.ClinTher.2003;25(6):1593–1617.[2]杨小纯，刘维，吴沅皞.中医药治疗急性痛风性关节炎的最新研究进展[J].中国中医急症，2017，26（6）：1011-1013.[3]黄达坤,林峰,李海馨,陈棉雄.火针刺络放血疗法治疗痛风性关节炎的系统评价[J].世界中西医结合杂志,2019,14(04):481-485.[4]刘畅,韩东岳,麻东阳,王悦,齐梓嘉,王朝辉.针刺治疗痛风性关节炎疗效Meta分析[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(03):110-112.[5]张黄鑫,王楚函,朱朝霞,田鹏,向开维.针刺联合艾灸治疗痛风性关节炎的Meta分析[J].中医药临床杂志,2019,31(06):1069-1073.[6]黄云芳,张云,甘文渊,刘昌璇,胡攀伟.刺血疗法对痛风性关节炎血尿酸及炎症标志物影响的Meta分析[J].时珍国医国药,2018,29(06):1513-1517.[7]曾军.《2010年中国痛风临床诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志，2012，32（6）：438-441.[8]谢丽琴,李丽霞,黄应杰,等.“火郁发之”法火针治疗急性痛风性关节炎的临床效果[J].中国当代医药,2018,25(16):190-193[9]旷秋和.改良火针治疗急性痛风性关节炎临床疗效观察[J].中国中医急症,2010,19(03):414-416.[10]徐晓明,马小平.火针刺络放血治疗急性痛风性关节炎45例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(21):93-95.[11]丁德良.火针刺络放血治疗急性痛风性关节炎的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(78):135-144.[12]潘明甫,韦远必,谭栋.火针刺血疗法治疗痛风性关节炎60例[J].中国民间疗法,2015,23(3):19-20.[13]章珍明.火针点刺放血治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].新中医，2012，44(10):87-89.[14]李勤慧.火针治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床疗效观察[D].广州中医药大学,2014.[15]易姣君.刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察[D].福建中医药大学,2010.[16]邱芳晖,张洪柱.刺血疗法治疗急性痛风性关节炎的效果及对血清代谢产物的影响[J].中国医药导报,2018,15(12):135-139.[17]董晗,谷峰.刺血疗法治疗急性痛风性关节炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2013,27(2):149-150.[18]吴镇阳,钟惠华.董氏奇穴针刺放血治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].上海中医药杂志,2012,46(7):58-59.[19]刘绮彤.荥穴刺血疗法对急性痛风性关节炎疼痛的影响[D].广州中医药大学,2013.[20]孙承玟.电针与单纯针刺治疗急性痛风性关节炎的临床比较观察[D].南京中医药大学,2011.[21]奚玉凤,邹婷,艾宙,等.清热利湿祛