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文档简介

受理日期：年月日司法鉴定人登记申请表申请人：拟执业机构：(公章)填表时间：

填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本表应采用A4规格纸双面印制，可自行复印（签名、盖公章页除外）。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。五、本表一式两份。《广东省司法厅司法鉴定管理系统》建成启用前，本表作为申报材料由申请人在省司法厅门户网站下载适格填写后报送登记机关审核。《广东省司法厅司法鉴定管理系统》启用后不需提供本表，以该系统受理后生成的电子文档打印之纸质件报送登记机关审核。姓名性别民族出生年月照片（大1寸免冠彩照）政治面貌籍贯参加工作时间身份证号现工作单位通讯地址联系电话邮政编码现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作专业技术职务任职资格取得时间及审批机关现任（兼）行政职务及任职时间参加何种学术团体、任何职务懂何种外语、达到何种程度申请执业的司法鉴定类别主要学习经历起止时间学校专业学历学位主要工作经历（与鉴定相关）起止时间工作单位从事何种专业技术工作专业技术职务资格所在单位人事部门或人事档案管理部门审核意见（签章）年月日主要专业技术工作业绩起止时间专业技术工作名称（项目、主题、成果等）本人起何种作用(主持、参加、独立完成等)完成情况及效果近五年与司法鉴定相关工作委托时间委托人鉴定内容采信情况申请材料目录□身份及学历的证明文件；□相关行业证书；□申请人户口所在地或签发居住证的公安机关出具的无刑事犯罪证明；□与司法鉴定机构签订的劳动聘用合同。新设立鉴定机构的申请执业者，提供与鉴定机构设立主体签订的合同；下列相关专业的经历材料之一：□近期鉴定案例５宗；□以第一作者在省级以上刊物发表的论文2篇；□排名前三名的省级以上科技（科研）成果1个；□与申请执业类别相关的发明专利1个；□应提交的其他材料。申请承诺以上申请是我真实意愿，申报材料由我本人提供并经申报单位核实同意，其内容真实、准确、完整。申请人签名：申请人签名备案(鉴定意见书签名以此为准)受理申请材料时间：递交人签名：拟执业司法鉴定机构意见（公章）负责人签名：年月日所在地级以上市司法行政部门意见（公章）负责人签名：年月日登记管理机关管理部门意见（公章）负责人签名：年月日登记管理机关意见

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