医院培训课件：《肾良性肿瘤超声诊断》

肾良性肿瘤

肾良性肿瘤

在肾良性肿瘤中，临床以肾血管平滑肌脂肪瘤最为多见，其次为肾嗜酸细胞瘤，其他少见的肾良性肿瘤有囊性肾瘤、后肾腺瘤、成人肾间胚叶肾瘤、肾血管瘤、肾脂肪瘤、肾纤维腺瘤、肾小球旁细胞瘤、肾神经纤维瘤和肾平滑肌瘤。一、肾血管平滑肌脂肪瘤病理与临床特点肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤，发病率占肾肿瘤的2-3%，女性多见。肿瘤成分主要是由血管、平滑肌和脂肪组织等混合而成。常位于肾包膜下的实质内，少数位于肾窦旁、肿瘤直径多为1-2cm，大的瘤体可﹥=10cm，易发生出血，但少见。肿瘤虽无包膜，但境界清楚。有少数肿瘤内可有小灶性出血，较大的肿瘤内可有血窦样改变。本病一般分为两类：一类为较常见的一侧肾单发性病变，临床多无明显症状；另一类为双侧肾多发性病变，此类多伴有结节性硬化症，临床较少见。肾血管平滑肌脂肪瘤声像图表现根据声像图表现，可将本病分为三种类型。

1、结节型肿瘤体积较小，直径一般在1-2cm，呈圆形或椭圆形，表面欠光滑，肿瘤与周围肾组织分界清晰。肿瘤内部回声的高低与肿瘤所含的成分和产生混杂界面的多少密切相关，且与肿瘤在肾中所在的位置有一定关系。通常位置较浅，接近体表的肾包膜下肿瘤回声较高；脂肪成分含量较多的肿瘤回声较高；含有血管或平滑肌成分较多、位置较深、体积较大的肿瘤，回声相对减低。

2、团块型：肿瘤直径一般在3-4cm，肿瘤向肾包膜局部膨隆；肿瘤向内生长时，肾窦局部可有受压变平或有轻度内凹；直径﹥5cm的肿瘤可导致肾包膜隆凸不平，肾窦受压变形或偏移。此型肿瘤内部回声的强度多较结节型低。肿瘤内部有出血或囊性变时，可显示透声较差的无回声区，但少见。肾血管平滑肌脂肪瘤3、多结节团块型：单侧肾或双侧肾可显示多个大小不等的高回声结节或团块，直径1-5cm。有一例女性患者，双侧肾布满直径2-8cm大小不等的结节或团块，最大者直径达15cm，边缘不规则，内部回声高低不均匀，肿瘤内可见散在的小无回声区。4、彩色多普勒：肾血管平滑肌脂肪瘤内部很少检测到血流信号。肿瘤较大时，也可在肿瘤浅表区域显示短枝状或星点状血流信号。5、声学造影；轮廓较小的肿瘤内部多表现为均匀性增强和均匀性消退。较大的肿瘤皮质期为均匀性增强，也有少数为非均匀性增强。肿瘤呈高密度增强者也可见于较大的肿瘤，但实质期造影剂消退时间不一，呈现非均匀性消退。肾血管平滑肌脂肪瘤诊断与鉴别诊断在患侧或双侧肾实质内显示高回声结节或团块，边界清晰，与周围肾组织分界明显，为本病典型的声像图特征。彩色多普勒检测肿瘤内无明显血流信号。若肿瘤相对较大，内部回声较低，可定期复查，一边观察肿瘤在短时间有无增大征象。本病主要应与以下肾疾病相鉴别。1、肾细胞癌：分化较好的肾细胞癌与回声较低的肾错构瘤，声像图表现有相似之处。前者表现为肿块内回声高低不均匀，肿瘤周围可有声晕，较小的包膜下肿瘤也可导致肾外形发生改变。后者虽无包膜回声，边缘不规则，但与周围肾组织有明确境界，且多亦向内生长为主，仅在较大的肿瘤方可向肾外膨出，肿瘤内以高回声为主，分布较均匀，鉴别诊断多无困难。2、肾脂肪瘤：本病与肾血管平滑肌脂肪瘤均呈高回声，有时单纯从声像图上分辨有一定困难。较小肾脂肪瘤主要见于肾乳头以内的肾窦区域，回声较后者更高，而且边缘多不规则，较大的肿瘤边缘呈分叶状，肿瘤可压迫肾实质，但很少深入到肾实质内；后者位于肾实质内，更多见于近肾包膜区域较大的肿瘤虽可压迫肾窦并使其变形，但与肾窦分界清楚。当鉴别诊断困难时，可借助CT检查确诊。3、肾血管瘤：肿瘤大小不一，其内部回声较高，与肾错构瘤很难鉴别。前者为先天性肿瘤，境界清楚，内部回声强度略低于同等大小的肾血管平滑肌脂肪瘤，较大的肿瘤内可见到多个微小的无回声区；后者临床较多见，除肿瘤内部回声较高之外，边缘多不规则，有时也可见肿瘤内回声高低不均匀，但很少有多个小无回声区。肾血管平滑肌脂肪瘤临床意义

超声诊断肾血管平滑肌脂肪瘤的敏感性很高，诊断准确率可﹥=95%。由于本病与肾癌在治疗方法和判断预后等方面具有显著不同。因此早期明确诊断，对于减轻患者的心理负担和指导临床采取相应的治疗方案，均有重要的指导意义。虽然超声不如CT和MRI诊断高脂肪成分的肿瘤更具有特异性，但是对于含平滑肌成分较多的肾血管平滑肌脂肪瘤与肾恶性肿瘤的鉴别，超声更为优越。团块性肾错构瘤肿瘤较大呈高回声团块状，向肾包膜外突出，局部膨隆多结节团块性肾错构瘤肾内示多个大小不等的高回声结节或略高回声团块结节型肾错构瘤肾上极实质内显示边界清晰的类圆形高回声结节二、肾嗜酸细胞瘤病理与临床特点

肾嗜酸细胞瘤具有良性和恶性肿瘤的一般表现，由细小的腺性嗜酸性细胞和巨大的上皮细胞构成，占全部肾肿瘤的3-7%，发病年龄在60-70岁，男女比例约2:1。本病多为一侧肾单发，多发者占4-5%。据统计，约有10%患者与肾细胞癌同时发病。病因目前尚不十分清楚，可能与某些化学物质有关。有研究者发现在典型肾嗜酸细胞瘤中有异常DNA表型，表现为四倍体或非整倍体。肿瘤的大小不一，直径1-20cm，多在5cm左右，可有完整的包膜。切面可呈棕红色、棕黄色或褐色，很少有出血、坏死和钙化灶，少数肿瘤内部可见星形瘢痕。肾嗜酸性细胞瘤多数无临床症状，常偶然发现，20%的病人出现肉眼血尿和腰腹部胀痛，肿瘤较大者可在腰部触及肿块。肾嗜酸细胞瘤声像图表现1、二维声像图：肾轮廓可根据肿瘤的大小而有差异，通常可见肾增大，包膜不光滑，内部回声不均匀，肾实质内显示圆形或椭圆形团块，边缘与周围肾组织分界清楚，肿瘤可推压肾实质，内部多呈中等回声，也可呈低回声者，多数肿瘤内部回声较均匀。若在肿瘤内显示不规则低回声或较弱回声时，提示为瘢痕形成。2、彩色多普勒：在肿瘤的周边可见血流信号，肿瘤内部血流信号较稀少，多为少血流或星点状血流信号。3、声学造影：为团块周边有明显的造影剂回声环绕增强，肿瘤内部为均匀性增强。肿瘤内部有瘢痕时，造影剂呈不均匀性增强。肾嗜酸性细胞瘤诊断与鉴别诊断肾嗜酸细胞瘤声像图具有以下特点：

肾内显示体积较大、分布较均匀的低回声或等回声团块，边缘较规则，并与周围肾组织分界清楚，肿瘤内部很少发生出血与坏死，彩色多普勒可检测到团块内部血流信号稀少，可考虑肾嗜酸细胞瘤的诊断。若同时在团块内显示片状、带状较低回声，即“星样”瘢痕时，对本病的诊断意义更大。以往由于对嗜酸细胞瘤缺乏认识，超声诊断本病的准确率并不高，且易与肾恶性肿瘤相混淆。因此应特别注意鉴别，必要时可在超声引导下经皮肾肿瘤穿刺活检组织学检查。肾嗜酸细胞瘤临床意义目前术前仅凭超声检查诊断为肾嗜酸性细胞瘤的病例极少。经术后回顾性分析超声和其他影像学检查发现，肾嗜酸细胞瘤具有一些与其他肾肿瘤不同的特点。如肿瘤中心瘢痕回声，尤其在肿瘤较大时更易于显示；另外，超声和CT所见肿瘤内部质地均匀，边缘光整，有包膜，周围组织结构无受侵及转移征象等。随着对肾嗜酸细胞瘤的病理改变、临床症状、超声等影像学征象认识的不断提高，术前诊断本病成为可能。肾嗜酸细胞团上极肾实质内显示椭圆形等回声团，边界较清楚与周围分界清楚三、肾血管瘤病理与临床特点肾血管瘤类属于先天性肾良性肿瘤，临床较为罕见。根据构成肿瘤的血管分布，将肾血管瘤分为肾毛细血管瘤、肾海绵状血管瘤、肾蔓状血管瘤等。其中肾海绵状血管瘤和肾毛细血管瘤最多见，约占60%以上。肾血管瘤起源于血管内皮细胞，通常位于肾盂黏膜下、肾盏或肾乳头周围，肿瘤大小不一，1-10cm。本病90%为单侧，双侧仅占10%。男女均可发病，年龄多在40岁左右。

间歇性肉眼或镜下血尿为本病的主要临床症状，同时可伴有患侧腰痛。间歇性血尿通常是由于肿瘤组织破溃与肾盂和肾盏上皮沟通、感染、血流障碍或外伤引起血管破损所致。多为肉眼血尿，持续与间隔时间无规律性。肾血管瘤声像图表现

通常所见肾血管瘤体积多较小，肾轮廓无明显增大。肿瘤较大者，肾外形饱满或膨隆不平。肾血管瘤多发生在肾窦旁或肾窦内，肿瘤可呈圆形或椭圆形。毛细血管瘤体积较小，内部回声较高；海绵状血管瘤内部回声高于肾实质，略低于肾窦回声，肿瘤内常可见多个微小的无回声区。小肿瘤常与肾窦难以分解或显示不清，较大的肿瘤与周围组织分界清楚。彩色多普勒显示肾血管瘤内多无明显血流信号，较大的肿瘤内部可有星点状或短线状血流信号。肾血管瘤诊断与鉴别诊断

根据患者伴有阵发性肉眼血尿的临床症状，超声检查在肾内显示内部回声较高的结节或团块，且常为与肾窦旁或肾窦内，其内无明显的血流信号等特征，可考虑肾血管瘤的诊断。由于肾血管瘤体积多较小，甚至在声像图上难以分辨，因此对于有明显阵发性肉眼血尿的患者，当除外肾其他病因所致的血尿，而又未发现相关肾病变时，也不能排除肾血管瘤的诊断。同时应注意与肾血管平滑肌瘤和肾细胞癌等鉴别。肾血管瘤临床意义

近年来，屡见有关超声诊断血管瘤的个案报道。以往由于对肾血管瘤影像学（包括声像图）缺乏认识，术前诊断本病较为困难。超声诊断本病可参考以下几方面的指标：①患者有较长时间的间歇性全程肉眼血尿；②超声显示肾轮廓无明显增大，可在肾窦旁或髓质乳头处显示略高回声结节或团块回声，其内无明显血流信号，并以排除肾恶性肿瘤和其他病理性质的良性肿瘤。③与此同时，超声显示肝、脾、或皮肤粘膜有血管瘤病灶者；④CT平扫呈等密度，增强扫描病灶呈结节状或团块状强化。参照上述临床和影像学特点，多能做出正确的判断。四、脂肪瘤病理与临床特点

肾脂肪瘤是一种由成熟脂肪组织所构成的肾良性肿瘤，其构成主要为单纯脂肪组织和纤维组织。脂肪瘤多有纤维包膜与周围组织分界清晰。本病可发生在肾脂肪囊或肾窦内，也可见肾包膜下或肾实质内，生长缓慢。中年肥胖女性常见。肾周围脂肪瘤见于肾周围脂肪囊内，肉眼与镜下所见与其他地方的脂肪瘤相似。肾脂肪瘤多无明显的临床表现。肾周围脂肪瘤可因肿瘤较大压迫邻近脏器而出现相应的症状。肾脂肪瘤声像图表现肾脂肪瘤多比较小。因此，肾的轮廓多无明显异常性改变。体积较大的肾脂肪瘤，肾外形饱满，但少见肾包膜有隆凸不平者。肿瘤多发生在肾窦内及其周围,极少见于肾包膜下。肾脂肪瘤可呈圆形或椭圆形，也可呈不规则形。肿瘤局部边缘不规则，内部成分布均匀一致的略高回声,肿瘤较大可压迫肾窦并使其变形。肾周围脂肪瘤体积多较大，边缘不规则，与肾周围脂肪囊回声分界不清，肿瘤内部回声较高与其他部位脂肪瘤类似，其后方可伴有不同程度的回声衰减。患者肾可受肿瘤推移或压迫而有移位。彩色多普勒检测，较小的脂肪瘤或肾周围脂肪瘤内无明显血流信号，少数较大的肾脂肪瘤内可见星点状或肿瘤近区见有短棒状血流信号。肾窦内脂肪瘤回声相对较低，其内血流信号多较为丰富。肾脂肪瘤诊断与鉴别诊断

单纯性肾脂肪瘤少见，主要见于较肥胖的中年女性。当超声显示肾窦周围或其他位置有较高回声结节或团块，其内部回声与其他部位脂肪瘤类似时，应考虑肾脂肪瘤的可能。肾周围脂肪瘤的声像图表现具有其特征性，肿瘤内部回声较高，并延肾周围脂肪间隙生长，可包绕部分肾，或患侧肾因受推压而移位，但一般不导致肾轮廓变形，超声诊断较为容易。超声诊断肾脂肪瘤需与肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别，对于超声检查发现本病而难以与肾血管平滑肌脂肪瘤区别时，可借助CT明确诊断。肾脂肪瘤下级显示边界欠规整，均匀的略高回声团，内侧压迫肾窦，外侧突向肾包膜外五、后肾腺瘤病理与临床特点

后肾腺瘤为原发肾上皮源性肿瘤。发病年龄为3-90岁，平均41岁，男女之比为1:2。该肿瘤起源于肾皮质，多无明显包膜。肿瘤大小为2-9cm，平均4cm。切面为实性，呈黄色或褐色，其内常有出血、坏死和囊性变，也可有钙化。临床上﹥50%的患者并没有与后肾腺瘤相关的临床症状，多在查体时偶然被发现。少数可有腰腹部疼痛，腰侧部肿块，无痛性肉眼血尿，间歇性发热，血常规检查可显示红细胞增多等。后肾腺瘤声像图表现

肿瘤较小时，肾轮廓大小正常；当肿瘤较大时，可见肾包膜隆凸不平，肾内显示圆形或椭圆形团块，表面较光滑。肿瘤多呈低回声，少数为高回声或弱回声，分布不均匀。肿瘤内常有出血、坏死、液化或囊性变，呈透声较差的无回声区，肿瘤内显示斑片或斑点状强回声者，为钙化灶之征象。彩色多普勒血流检测，肿瘤内血流分布呈少血流型或多血流型。中等大小的肿瘤周边可呈“抱球形”血流分布。后肾腺瘤诊断与鉴别诊断

肾内显示体积较大的实质性团块，其内常见因出血、坏死、液化而形成的透声较差无回声区，为后肾腺瘤的主要声像图征象。后肾腺瘤与肾血管平滑肌脂肪瘤和肾嗜酸细胞瘤相比，声像图表现较有特征性，反而与肾细胞癌声像图表现互有交叉，因此单凭声像图很难与肾细胞癌鉴别。结合实验室检查血红细胞增多，可考虑本病的可能。对此，在超声引导下经皮肾肿瘤穿刺活检，可对诊断提供很大帮助。六、囊性肾瘤病理与临床特点

囊性肾瘤又称多房性囊性肾瘤，为临床较罕见的肾良性肿瘤。1892年Edmunds首次描述本病，并称为肾囊腺瘤。囊性肾瘤的病因迄今未明，多数学者认为本病是先天性肾集合小管发育不全，肾小管囊性扩张所致。肿瘤多为单侧、孤立性，境界清楚，直径多为5-15cm。切面见多个囊腔结构，囊腔大小不一，直径0.1-3cm或更大，囊壁薄，无乳头形成，囊内含清亮液体。囊肿可能来源于远曲小管和集合管，囊间隔为致密纤维组织和少量平滑肌，无肾单位成分。本病好发于4岁以下男孩和中年女性。囊性肾瘤声像图表现

肾实质内显示孤立性多房状囊样肿块，其内有数个或无数个纵横不定的高回声细带状分隔，将囊性肿块分隔成大小不等的多个囊腔，直径0.5-3.5cm，单个囊腔﹥3cm者少见，分隔带回声较光滑，囊腔内无回声区透声良好。囊腔之间组成形似大小不等的网格状结构。若囊内有出血或合并感染时，个别或部分囊腔无回声区