自发性脑出血诊疗指南2015

宁夏自治区第三人民医院ICU

刘庆AHA/ASA

自发性脑出血诊疗指南2015主要内容推荐：院前和急诊管理止血和血压管理外科评估与手术NICU治疗康复和控制疾病复发院前和急诊管理院前急救提供呼吸和循环支持尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位了解发病时间和病史，用药情况预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者急诊室管理急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICU患者至专门的诊疗中心的预案有效的病情评估：病史，体格检查和诊断，实验室检查。必要的急救措施:强调早期血压控制、纠正凝血异常。影像学检查神经影像学检查是必须的，CT和MRI都是很好的选择，但急诊MRI在大多数情况下无法实现。筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点：平扫CT混杂密度（斑点状低密度影）、增强CT扫描和CT血管造影发现造影剂外溢到血肿内（点征）是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。进一步筛选有无继发性颅内出血的病因：CT血管成像、增强CT、增强MRI、MR血管成像。ICH评分组成成分评分GCS评分3-45-1213-15210ICH体积（ml）

≥30

≤3010IVH（脑室出血）

是

否10幕下出血

是

否10年龄（岁）≥80

≤8010ICH总分0-6ICH评分预计病死率（%）001132263724975100止血和血压管理止血、凝血异常、抗血小板药物识别凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，先纠正这些异常。合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（I类推荐，C级证据）维生素K拮抗剂相关性脑出血停用VKA，使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb类推荐，B级证据

）；并静脉应用维生素K（Ⅰ类证据，C级推荐）。rFⅦa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR，但不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFⅦa（Ⅲ类推举，C级证据）。维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助。新型抗凝药物相关性脑出血

对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；抗血小板药物相关性脑出血曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A级证据；同上一版指南）；血压管理高血压会使血肿扩大、血肿周边水肿、再出血和其他器官受损降低血压可能导致CPP下降，血肿周边组织缺血。该怎么管理呢？血压管理对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的（I类推荐，A级证据），并可改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；对于收缩压>220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

。外科评估与手术颅内压监测和治疗对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在50-70mmHg之间（Ⅱb类推荐，C级证据；同上一版指南）；ICP升高的ICH患者不应该给予类固醇激素治疗（III类推荐，B级证据；新增推荐内容）。脑室出血急诊室有治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案。单纯脑室外引流往往难以达到效果，尽管脑室内注射r-tPA的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；IVH内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb类推荐，B级证据；新增推荐内容）。外科治疗ICH患者外科手术治疗作用仍有争议。早期手术可以解除血肿的占位效应、降低颅内压、减少周围脑组织的中毒反应。外科手术的指征可简单理解为（能让病人从外科治疗中获益）：中青年ICH患者，血肿较大，脑疝风险高，不适宜保守治疗者。幕上血肿开颅手术对于大多数幕上ICH患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）早期血肿清除比当患者恶化时并没有显著的优势（IIb类推荐，A级证据；新增推荐内容）进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命。幕下血肿开颅手术小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐，B级证据）；单纯脑室外引流达不到治疗目标，不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据；同上一版指南）手术清除脑干血肿对很多病例是有害的。脑出血去骨瓣减压术伴有以下情况的幕上ICH患者可采用去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷（GCS＜8分）、显著中线移位的大面积血肿、ICP升高且药物治疗无效（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；微创外科治疗使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）。你会选择怎么样的治疗方案呢？A：硬通道引流B：软通道引流C：内镜血肿清除D：小骨窗血肿清除E：骨瓣开颅血肿清除F：血肿清除并去骨瓣减压G：保守治疗H：其他治疗方式在一定大小范围内的血肿，不同的治疗方式对预后影响不大结合患者具体情况，制定治疗方案（挽救生命、抢救功能）本单位的手术条件手术医师对该出血适合的手术方案中最擅长的手术治疗方式任何微创手术，建议应该有外科手术做后盾康复和恢复考虑到发生残疾的严重性