神经外科常见感染的抗菌药物应用

神经外科常见感染的抗菌药物应用参考资料：《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》（2017）《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》（2012）《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》《热病》2016新译第46版目录Content第一部分神经外科常见感染第二部分中枢神经系统感染第三部分肺部感染一、概述主要医院获得性感染类型医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI）、尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮等。一、概述细菌流行病学：主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。二、中枢神经系统感染中枢神经系统感染的治疗：抗菌药物治疗外科干预治疗：脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等控制颅内压治疗预防癫痫治疗

二、中枢神经系统感染抗菌药物治疗原则：①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗；②选择易透过血脑屏障的抗菌药物：首选杀菌剂如磺胺类、青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径；③中枢神经系统感染建议用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗；④经验性抗菌药物治疗﹥72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

二、中枢神经系统感染抗菌药物与血脑屏障：能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺异噁唑、甲硝唑、利奈唑胺；大剂量时能通过血脑屏障或能通过炎性脑膜的抗菌药物：青霉素、头孢菌素类、氨曲南、美罗培南、万古霉素、磷霉素、氟喹诺酮类（氟喹诺酮类可能引起中枢神经系统不良反应）；不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类和克林霉素。

二、中枢神经系统感染中枢神经系统感染经验性治疗方案：

细菌耐药低风险治疗方案细菌耐药高风险治疗方案可选方案萘夫西林或苯唑西林2givgtt6次/d+头孢三代或者头孢四代1）万古霉素15-20mg/kg，2-3次/d+头孢三代或头孢四代；2）万古霉素15-20mg/kgivgtt2-3次/d+美罗培南2givgtttid1）可选用去甲万古霉素0.8givgtt2次/d；2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差可选利奈唑胺替代万古霉素；3）头孢类过敏者或美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替代头孢类及美罗培南。氨曲南2givgtt3-4次/d；环丙沙星0.4givgtt2-3次/d若为原发性或源于邻近部位感染的脑脓肿，首选三代头孢（头孢噻肟2givgttq4h，头孢曲松2givgttq12h）+甲硝唑7.5mg/kgq6h或15mg/kgivgttq12h《热病》（新译第46版）二、中枢神经系统感染中枢神经系统感染目标性治疗方案：（表1）

目标病原菌治疗方案可选方案MRSA以及MRSCon（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）糖肽类药物万古霉素15-20mg/kg静脉滴注，2-3次/d（具体方案根据体外药敏试验）1）可选用去甲万古霉素0.8givgtt2次/d；2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差可选利奈唑胺替代万古霉素；3）如果对利福平敏感可联合用药：600mgpoqd鲍曼不动杆菌美罗培南2givgtttid（可3-4h静脉持续泵入）1）耐碳青霉烯类可使用头孢哌酮舒巴坦3givgtt3-4次/d；2）舒巴坦钠1-2givgttqid+米诺环素100mgpobid；3）对泛耐药或全耐药菌株必要时可联合用药以及多粘菌素鞘内用药。铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟2givgtttid1）环丙沙星0.4givgtt2-3次/d；2）美罗培南2givgtttid仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物均耐药二、中枢神经系统感染中枢神经系统感染目标性治疗方案：（表2）

目标病原菌治疗方案可选方案大肠埃希菌头孢他啶或头孢吡肟2givgtttid1）环丙沙星0.4givgtt2-3次/d；2）美罗培南2givgtttid肺炎克雷伯菌美罗培南2givgtttid头孢吡肟2givgtttid肠球菌属1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林2givgtt6次/d；2）耐药肠球菌首选糖肽类药物万古霉素15-20mg/kg，ivgtt2-3次/d（具体方案根据体外药敏）1）可选用去甲万古霉素0.8givgtt2次/d；2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差可选利奈唑胺替代万古霉素；3）如果对利福平敏感可联合用药：600mgpoqd二、中枢神经系统感染疗效评判标准及治疗时程：

疗效评判标准：1～2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。

治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物1～2周。

二、中枢神经系统感染中枢神经系统感染的预防措施：注意备皮时间和方式；恰当预防使用抗菌药物：首选第一或二代头孢菌素，病区内MRS株感染流行时可选万古霉素预防用药，万古霉素需术前2h输注；切开皮肤或麻醉诱导前30min给药；手术时间大于3h或失血量超过1500ml在术中补充1次剂量；严格“外科手术消毒技术规范”的要求，严格术中无菌原则；注意引流装置的选择，引流管的固定方式；手术操作中如放置监测设备应避免脑脊液漏术后坚持无菌原则定期换药。

三、肺部感染分型：HAP及VAPHAP指入院时不存在、也不处于感染潜伏期，入院48h后在医院发生的肺炎；VAP指机械通气48h后拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型。常见病原微生物：MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌。

三、肺部感染抗菌药物治疗原则：在高度怀疑HAP和（或）VAP时，应立即开始初始经验治疗，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物做细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。

三、肺部感染经验性抗菌药物治疗：根据是否存在多重耐药菌（MDR）感染风险对HAP和（或）VAP经常分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。

在抗菌药物选择时，应考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用优化使用。

三、肺部感染经验性抗菌药物治疗：HAP（非VAP）

无MDR高风险因素有MDR高风险因素有感染MRSA高危因素有死亡高风险因素或合并有结构性肺病选择1种覆盖MSSA的β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂选择1种覆盖抗假单胞菌β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂联合万古霉素15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid选下列1种：覆盖抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯类抗菌药物或单环β内酰胺类90d内使用过静脉抗菌药物90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄菌分离株中的流行趋势未知或>20%;包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克支扩、囊性纤维化三、肺部感染经验性抗菌药物治疗：VAP

无MDR高危因素有MDR高危因素或合并需要联合治疗的影响因素选下列1种药物：抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或单环β内酰胺类选下列1种药物：覆盖抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或单环β内酰胺类联合用药（1）覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物；（2）万古霉素15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid90d内使用过静脉抗菌药物、VAP同时有感染性休克、VAP前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP前住院时间≥5d、VAP发生前需急性肾脏替代治疗所在病区>10%革兰阴性菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知三、肺部感染目标性抗菌药物治疗：（表1）ESBL：超广谱β内酰胺酶；KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉素烯酶

目标病原菌治疗方案可选方案MRSA万古霉素15mg/kg，ivgtt2-3次/d或者利奈唑胺600mgivgttbid具体以下1项者，首选利奈唑胺：万古霉素MIC普遍≥1mg/L；年龄≥65岁；肥胖（体质量指数>30）；既往使用过万古霉素治疗；肾功能下降；同时使用其他毒性药物。产ESBL的肠杆菌科细菌Β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂或碳青霉烯类药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物产KPC的肠杆菌科细菌替加环素联合碳青霉烯类或双碳青烯类抗菌药物联合粘菌素或多粘菌素B铜绿假单胞菌抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或粘菌素可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类三、肺部感染目标性抗菌药物治疗：（表2）

目标病原菌治疗方案可选方案鲍曼不动杆菌（1）非耐药：β内酰胺类；（2）多重耐药：β内酰胺类或碳青霉烯类抗菌药物；（3）泛耐药：含舒巴坦的制剂联合；多粘菌素为基础的联合；替加环素为基础的联合；（4）全耐药：多粘菌素。（1）多重耐药：可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物治疗。（2）泛耐药：联合米诺环素或多西环素；联合舒巴坦或碳青霉烯类或替加环素；联合舒巴坦、碳青霉烯类。嗜麦芽窄食单孢菌磺胺甲恶唑、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂联合氟喹诺酮类，备选方案为粘菌素或替加环素三、肺部感染其他治疗：一般护理：做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施等；把握好气管切开时机及合理实施机械通气策略；物理治疗：体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入、纤维支镜灌洗等；营养支持治疗。

三、肺部感染疗效判断标准：根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止。CPIS评分：是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度、预测患者使用抗菌药物时应该是调整或者停止的评分系统。

三、肺部感染治疗时程：使用疗程一般7-14天，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。无MDR菌风险的HAP和（或）VAP推荐疗程7-8d；有MD