神经科的临床思维和定性诊断

神经科的临床思维和定性诊断

李又佳神经内科DepartmentofNeurology2020-02-17/星期一主要内容一、概述二、神经科诊断思维三、定性诊断：“Midnights”

原则四、自创中文版以及一个病例实战病因&发病机制病理临床表现&辅助检查诊断&鉴别诊断治疗预后&预防研究CNS、PNS&骨骼肌疾病的临床医学神经病学(Neurology)临床二级学科，是神经科学(Neuroscience)的一部分21世纪是“脑的世纪”!神经影像、电生理、遗传、生物、生理、生化、分子生物、免疫学等神经科学的迅猛发展，神经病学展示出从未有过的发展前景，已成为医学科学中最令人关注的热点一、神经病学的特点疾病的复杂性症状的多样性、广泛性诊断的依赖性疾病的难治性、严重性工作的风险性神经病学的重要性：社会老龄化（人类四大死亡原因：心脑血管病、肿瘤、老年变性病；致残主要原因）；随着诊断手段的提高、治疗方法的进步，仍有很多问题和难点需要解决一、临床医生的困境很多病在看书时好像懂了，一到具体病人，就发现“又像又不像”，或者直接就是“四不像”“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”；“同病异质”和“同质异病”即使是常见的颈内动脉闭塞，也会因病因不同、动脉先天变异、侧枝循环开放程度、就诊时间等不同，而出现变异明显的临床表现低血糖模拟卒中发病，有些血糖还不低：溶栓？风湿血液类疾病可出现皮肤、关节、内脏、脑、周围神经等不同脏器不同程度的累及，如POEMS综合征、结节病、血管炎、干燥综合征、淋巴瘤、卟啉病副肿瘤综合征累及神经系统，但查不到原发肿瘤莱姆病、HIV感染因累及不同系统，临床表现多样性、异质性诡变多端的桥本氏脑病

……面对如同达芬奇密码般扑朔迷离的病情，福尔摩斯们怎样才能剥丝抽茧，找到真相，一直是时时刻刻横亘在神经科临床医生面前的难关。一、神经系统疾病诊断有三个步骤1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查，要求全面、细致，初步分析是否神经科病2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质一、诊断先定向，体征定位、病史定性定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征（重叠混杂、渗透交叉、动态变化，所以需要整体观、全局观）方向错了，再努力也是竹篮打水！定位诊断（临床）：体查+病史。病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位（局灶性、多灶性、弥漫性、系统性）[综合定位：临床定位+辅助检查]定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断（十二大）血管性、感染性、变性、外伤、肿瘤、脱髓鞘性[炎性、自身免疫性]、代谢和营养障碍性、遗传性、中毒、内分泌[腺体]、先天发育异常，及癫痫、偏头痛、周期性瘫痪等发作性疾病一、诊断先定向，体征定位、病史定性定位，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处定性，决定了治疗的方向，是一个“收缩圈”的过程神经系统疾病的定位诊断和定性诊断不可截然分开如某些神经系统疾病，在确定病变部位的同时也可推断出病变的性质，如内囊附近病损，多由动脉硬化合并高血压性血管疾病所致，定位在周围神经，绝不会去考虑出血性疾病，等等。因而在不少情况下，神经系统疾病的定位、定性诊断是相互参考同时进行的。一、诊断先定向，体征定位、病史定性神经系统疾病种类繁多，千变万化，定性诊断需要长期反复临床实践，积累总结，就像侦探推理一样。诊断水平的提高，是一个实践、认识、再实践、再认识的过程神经科医生，应正视自己有限的知识面临无限复杂的疾病的认识的局限性，认识到疾病发展过程中的阶段性和限制性主要内容一、概述二、神经科诊断思维三、定性诊断：“Midnights”

原则四、自创中文版以及一个病例实战二、神经科诊断思维：最重要的临床思维1病史不是“问”出来的，是“挖”出来的“一元论”与“多元论”的辩证统一，重视共病，戒除片面，不可“只见树木，不见森林”“主要矛盾”和“次要矛盾”的动态转化和艰难抉择具体情况具体分析，不要拘泥于既往规律注意排除“假定位征”，如颅高压展神经麻痹第一诊断先考虑常见病、多发病。“常见的疾病通常是常见的表现”优先考虑常见病：常见疾病的不常见表现，也要比罕见疾病的经典表现，概率更高应优先考虑当地流行病与地方病二、神经科诊断思维：最重要的临床思维2切勿“先入为主、主观臆断”，对不符合自己考虑疾病的资料，不要“视而不见”或有意无意忽视，要实事求是所谓“不典型”是相对的，造成的常见原因：①年老体弱;②疾病晚期;③治疗干扰;④多种疾病干扰;⑤婴幼儿;⑥器官移位者;⑦医生认识水平等注意“同病异质”和“同质异病”：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，病人患病时不是按照书本上的典型症状生病的，临床上总是会碰到很多不典型病例诊断不明、资料矛盾时：体征比症状可靠，运动系统、反射体征比感觉系统可靠辅助检查协助临床思维，而不是主宰临床（很多病辅助检查阴性，有时辅助检查表现无特异性，还有假阳性、假阴性问题）有些临床综合征可由多种病因所致二、神经科诊断思维：最重要的临床思维3神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致，也可继发于其它系统疾病医学已经发展到了生物-心理-社会医学模式，不能忽视心理、精神、文化、社会因素的参与，要避免只见“病”，甚至只见组织、器官，而忽视了“人”常见病力求精准，罕见病力求全面，不重复不遗漏诊断要分层次，宜由浅入深，不能仅仅满足于表面的、浅层次的诊断诊断不明难以抉择时，宜先重后轻，先器质性后功能性，先可治后不治、难治，排除可治性疾病方可诊断变性、遗传等预后不良或尚无特殊有效疗法的疾病二、神经科诊断思维：最重要的临床思维4诊断也不要一味的撒大网，要先发散，再收缩病人的病情的动态变化的，各种检查结果只能反映说明患者做该检查时的那一个时间点的状态，不能说明现在病人的情况，分析病情时要考虑到这一点，必要时复查很多时候，诊断不是一次完成的，而是呈一个动态的修正过程，随着新资料的获取、原有辅助检查的变化、病情的演变而证实、补充、否定或改变，不要过早武断的下结论，所以入院诊断为“初步诊断”，要重视观察病情，重视验证，有时需要重复排查、尸检、长期随访，才能减少漏诊、误诊二、神经科诊断思维：最重要的临床思维5“不忘初心”！诊断的目的是为了治疗，不能“为诊断而诊断”或为诊断而不治疗，“疗效才是硬道理”！有些病人好了都不知道是什么病，这种情况不要高兴的太早，要注意随访，因为有些疾病本身就有“缓解-复发”的特点诊断以治疗为目的，反过来，治疗又可以验证诊断，推动诊断。治疗，有时也是一种诊断手段重视文献的获取、网络的运用。不要过度强调“经验”，现在已经是“循证”医学的时代每一个病人都是独一无二的二、神经科诊断思维：最重要的临床思维6医学，不是纯粹的科学，是不确定的科学，是什么都有可能的艺术，是一门以科学为基础的实践学。要意识到：确诊不是一蹴而就的，误诊、漏诊难以完全避免，它是每一个医生的必然经历终其一生保持“如临深渊、如履薄冰”的心态，且行且珍惜！注意查体：要轻柔，不能暴力，否则可能带来严重后果（比如小脑巨大肿瘤，暴力抬颈试验致死亡等惨痛的教训）根据年龄\性别\起病形式\病程特点\既往史\个人史\家族史&查体、辅助检查，分析筛选可能病因，确定病变性质定性诊断须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考虑血管病变、急性炎症、外伤及中毒等当发病缓慢隐匿且进行性加重，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病发病呈间歇发作性，则多为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等二、定性诊断在定位诊断的基础上二、病程的划分人为划分，有些疾病有自己特有的定义急性：＜1w亚急性：1w～2mon慢性：＞2mon主要内容一、概述二、神经科诊断思维三、定性诊断：“Midnights”

原则四、自创中文版以及一个病例实战三、定性诊断的“Midnights”原则第一季第2集，大家一筹莫展时，HouseM.D.said,”midnite”,and”

‘Midnight’isactuallyspelledwitha

‘G’andan‘H‘”.

老外很喜欢用一些单词来表述或简化记忆复杂的东西，MidnightS这个单词汇总了神经科疾病常见十大病因对刚入门者很有帮助，临床的定性诊断分析中非常方便易行，可对神经系统疾病的常见大病因逐一鉴别诊断，避免遗漏。缺点：没有包含“先天发育异常”、“癫痫、偏头痛、周期性瘫痪等发作性疾病”M--metablism[məˈtæbəlɪzəm]，代谢性I--inflammation[ˌɪnfləˈmeɪʃn]，炎症(脱髓鞘、自身免疫)D--degeneration[dɪ,dʒenə‘reɪʃn]，变性N--neoplasm['niːə(ʊ)plæz(ə)m]，肿瘤I--infection[ɪn'fekʃ(ə)n]，感染G--gland[glænd]，腺体，内分泌H--hereditary[hɪ'redɪt(ə)rɪ]，遗传T--toxication[,tɒksɪ'keɪʃən]，中毒/

trauma['trɔːmə;'traʊmə]，外伤S--stroke[strəʊk]，卒中三、“Midnights”原则三、Metablism代谢和营养障碍性疾病常发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现神经症状，有些代谢性疾病同时也是遗传性疾病，故要注意询问家族史代谢和营养障碍常引起较固定的神经症状，如维生素B1缺乏常发生多发性神经病，维生素B12缺乏发生亚急性联合变性，糖尿病引起多发性周围神经病等如饥饿\偏食\呕吐\腹泻\酗酒\胃肠切除术后&长期静脉营养等三、Inflammation脱髓鞘疾病常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发倾向；部分病例起病缓慢，呈进行性加重常见疾病有多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等炎性、自身免疫性也归类于此：几乎神经系统各个部位都存在免疫相关性疾病,肿瘤远隔效应所致的副肿瘤综合征也属此类，特异性抗体、脑脊液、肌电图、神经影像等有助于诊断三、Degeneration变性疾病，是一组迄今病因未明的慢性、进行性的神经系统退行性疾病，神经细胞凋亡是其主要病理特点隐袭起病、缓慢进展，呈进行性加重，常选择性地侵犯神经组织的某一系统，如遗传性共济失调、ALS、AD、PD等，也可有弥散性损害发病年龄相对偏大，如AD常于60岁；也可于青壮年发生，如运动神经元病临床症状各异，如AD主要为认知障碍，PD主要为肌张力增高和运动障碍，MND主要为脑皮质运动区、脑神经核和脊髓前角损害，PSP主要为核上性麻痹、假性球麻痹三、Neoplasm分为原发性和转移瘤，多数起病缓慢，病情呈进行性加重，多数伴有全身其他系统损害的表现，不明原因进行性消瘦是其警示症状之一，随着人口逐渐老龄化，年龄也成为肿瘤发生的危险因素某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程较短除常有的癫痫发作、肢体瘫痪和麻木等局灶定位症状外，尚有颅内压增高征象部分癌的颅内转移，可呈弥漫性分布脑脊液检查可有蛋白含量增加，有时可检出肿瘤细胞CT/MR/PET等检查尤为重要三、Infection感染性疾病，起病呈急性或亚急性，病情多于数日、少数于数周内达高峰伴有畏寒发热、外周血白细胞增加和血沉增快等全身感染中毒的症状，神经系统症状较广泛弥散血及脑脊液的微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查叫进一步明确感染的性质和原因三、Gland多有内分泌疾病的基础，可急性\亚急性或慢性起病，神经系统症状分布广泛，演变过程与系统疾病有密切关系甲状腺功能、性激素、皮质醇水平、RAAS（高血压五项：促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮）许多内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或低下\甲状旁腺功能低下&糖尿病等，还有血液系统\心血管系统\呼吸系统疾病，肝脏&肾脏病，结缔组织疾病&恶性肿瘤，心肺外科\脏器移植术等均可并发神经系统损害三、Hereditary神经系统遗传病多于儿童及青年期发病，呈慢性起病，进行性加重，多数有家族史，基因分析有助于明确诊断其症状和体征繁多，但部分具有特征性，如先天性肌强直症出现的肌强直、肝豆状核变性的角膜色素环等三、Toxication神经系统中毒性疾患可呈急性或慢性发病，其原因有化学品、毒气、生物毒素、食物及药物中毒等多有群体发病特点，常伴有肝、肾、血液等其他系统的损害，根据接触史和现场环境调查及必要的化验检查，常可确定那种物质中毒三、Trauma多有外伤史，呈急性起病也要警惕外伤后迟发性损害的可能：如慢性硬膜下血肿、外伤性癫痫要详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后受伤，如癫痫发作后或脑卒中后的头部外伤X线及CT、MR检查有助于诊断三、Stroke血管性疾病，起病急骤，症状在短时间内(几秒、几分钟、几小时或几天)迅速达到高峰多见于中、老年人，既往史高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病及高脂血症等神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、失语等。如年轻患者突然头痛、出现脑膜刺激征者，则多为脑动脉瘤或血管畸形破裂引起的SAH三、先天性、发作性疾病神经系统先天性疾病多慢性起病，其病理过程在胎儿期已经发生，大多数患者在出生时就有症状，但有的在小儿及成年期才出现神经症状，随着年龄的增长病情可逐渐达到高峰，症状明显后则有停止的趋势发作性疾病，如为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等，发病呈间歇发作性三、癔症、诈病癔症（转换障碍[F44.4-F44.7]、功能神经性症状障碍）：不是装病！诈病（蓄意装病）[Z76.5])：有明确的动机和目的，有受益者

鉴别方法：1.利用专业知识，以“诈”对“诈”（比如脊神经感觉分布呈节段性、反射性眨眼[伤害躲避、防御性保护]、故意说错癫痫发作的特点等）；2.主诉双下肢无力时，把医生手放在一侧脚跟底下，让患者抬高另外一条腿，可感到被压手的那条腿有明显的下压力量；

或者让病人俯卧，将被检查下肢的膝关节屈曲超过90度后放手观察，病人会慢慢伸膝，最后下肢伸直“瘫到”床面上；

或者让患者金鸡独立，另一腿屈曲，癔症/诈病者无力腿侧站不稳，真瘫者有力腿侧站不稳（因为上运动神经元性瘫伸肌张力增高的患肢不便于屈曲）癔症与诈病有时很难鉴别，远程视频监控是个办法（避免知情）主要内容一、概述二、神经科诊断思维三、定性诊断：“Midnights”

原则四、自创中文版以及一个病例实战四、外文难记，自创中文版验血变遗嫌/痫，中外流感赢/羸。炎症/脱髓鞘、血（管）变(性)遗(传)、腺（体）/癫痫（引申为：癫痫、偏头痛、周期性瘫痪等发作性疾病）中(毒)外(伤)、(肿)瘤、感(染)、营(养障碍和代谢)/羸léi弱（先天发育异常）坚信我们伟大的党和政府，坚信全世界人民，必能战胜“新冠肺炎”！四、一个病例实战患女，56岁，农民，高血压、糖尿病史，未治疗，病前1周头痛史，自服“板蓝根”后缓解，无反复腹痛史，无外伤手术史，不嗜烟酒，近期无旅游史，患者或其配偶无性病及冶游史，无毒物接触史，无服药史，家人及其他同宿同食者无类似病史，无不洁饮食习惯，病前无食腌制品、罐头、发酵豆面（各种酱、霉豆腐等）、腐败等食物因头晕、复视、行走不稳5天，言语不清、进食困难1天于2018年6月入住我院，在当地医院查头CT未见异常，予“补液”治疗后症状加重而来我院就诊，无晨轻暮重，无大小便障碍，无心慌心悸、无发热，无头痛、眼痛等PE：T36.5℃，BP152/89mmHg，无皮疹，咽部稍血，扁桃体不大，肢体无肿胀，心率73次/分，律齐，神情，言语含糊不清，粗侧视力视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向上向下向内向外活动均受限，以左眼明显，无眼震，右眼睑稍下垂，双侧额纹、鼻唇沟变浅，眼睑闭合无力，鼓气、皱眉困难，张口困难，粗侧听力正常，双侧软腭上抬可，悬雍垂居中，双侧咽反射减弱，饮水稍呛咳，伸舌居中，四肢肌力5-级，肌张力正常，左侧指鼻、跟膝胫试验欠准确，睁闭眼均站立不稳、向左倾斜，无感觉障碍，双下肢腱反射减弱，右侧巴彬斯基征（±），脑膜刺激征（-）辅助检查：随机BS12.7mmol/L；Blood-Rt：无异常；头CT无异常四、验血变遗嫌/痫炎性

(脱髓鞘、自身免疫)--多发性硬化：空间多发，单次病程，头MR、CSFOB/IgG有助于鉴别脑干脑炎：病前可疑上感史，急性双侧眼外肌麻痹、面肌麻痹、共济失调，可疑锥体束征，但无意识障碍，脑脊液和头MR有助于诊断高颈段脊髓炎：有颅神经麻痹，可排除副肿瘤综合征：未发现原发病灶时难以诊断和排除，当神经系统损害不符合原发性神经病变规律、影像学检查无法解释临床表现、经治疗无效时，要考虑本病，要长期随访，反复筛查四、验血变遗嫌/痫AIDP：以多颅神经损害为主、肢体瘫痪轻、无感觉异常，不典型，脑脊液、神经电生理、血清神经节苷脂GM1、GD1a抗体有助于诊断MFS：病前可疑上感史、急性起病、有共济失调、下肢腱反射减弱、眼外肌麻痹，虽然一般无面神经麻痹，但仍需考虑，脑脊液、神经电生理、血清神经节苷脂GQ1b抗体有助于诊断颅内静脉窦炎：无发热、无头痛、呕吐，无眼球突出、眼结膜充血水肿，无感觉障碍，视听力、眼内肌无累及，不支持，头MRV有助于鉴别四、验血变遗嫌/痫多颅神经炎：多颅神经损害，急性或亚急性起病，无其他神经系统累及，排除其他病因才可诊断，糖皮质激素效果好重症肌无力：急性起病、病程5天、进行性加重发展、无晨轻暮重、多颅神经及共济受损、可疑肢体周围神经受损，不支持，可行新斯的明试验、重复神经电刺激、乙酰胆碱受体抗体痛性眼肌麻痹：无眼痛，累及面神经、共济，故不支持多发性肌炎：无肌痛、眼外肌受累明显，肢体肌无力轻，不支持，肌电图、血清CK有助于鉴别四、验血变遗嫌/痫血管--脑干梗死：56岁，高血压、糖尿病史，急性起病，病情进展，有头晕，累及双侧眼肌、面肌，提示同时损害中脑、桥脑且病灶较大或中脑、桥脑2个小病灶？但患者无意识障碍，瘫痪轻，头MR有助于鉴别脑干出血：排除颅内动脉瘤、海绵窦动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘：双侧多颅神经累及，不考虑，头MRA、CTA、DSA有助于鉴别变性--进行性核上性麻痹（PSP）：患者病程5天，急性起病，进行性加重发展，病程不支持，头MR有助于排除遗传--中年后急性发病，无家族史，可除外腺体（内分泌）--糖尿病性周围神经病变：可突然发生，但多为单侧眼肌麻痹，很少累及面神经、共济，本例不支持甲状腺眼病：一般眼球突出、结膜充血水肿，不累及面肌，可排除甲亢性肌病：急性者可出现延髓麻痹、复视、弛缓性瘫痪，甲功五项有助于鉴别痫--发作性疾病（如为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等）：急性起病、病程5天、进行性加重发展、非间歇发作性，可排除四、验血变遗嫌/痫中毒--化学品（如重金属、苯）、毒气、生物毒素（如肉毒杆菌毒素）、食物及药物：无相关接触、进食病史，无群体发病，不支持，查肝肾功能等有助于排除，必要时现场环境调查及相关化验，可确定哪种物质中毒。外伤：无相关病史，不支持肿瘤（脑干肿瘤、鼻咽癌颅底转移、淋巴瘤、远隔肿瘤转移）--患者急性起病、病程5天、进展较快，不支持，头、颅底MR有助于鉴别

四、中外流感赢/羸感染--局部炎症（眼眶、颅底；细菌、结核、真菌等）：无发热，无局部疼痛，脑膜刺激征（-），不支持，头MR、CSF检查有助于鉴别寄生虫：发病一般较缓，病程可以很长，无不洁饮食习惯，无头痛、呕吐、发热、抽搐等症状，少见多颅神经麻痹，血中嗜酸性粒细胞增多，

头CT、MR可见颅内多发病变，本例不支持四、中外流感赢/羸蜱叮咬：森林脑炎，又称蜱传脑炎，属于病毒性脑炎，以突发高热、头痛、呕吐、意识障碍、肩颈上肢瘫痪、脑膜刺激症为其特征，脑脊液白细胞中度增高，淋巴为主，有进入疫区林区史。本患者不考虑

神经莱姆病：疫区林区旅游史，游走性红斑，双侧面瘫、四肢无力、神经根痛、脑膜刺激征，关节痛，心脏受累，伯氏疏螺旋体抗体（+）。本例不支持四、中外流感赢/羸四、中外流感赢/羸白喉神经病：白喉外毒素对周围神经有特异性亲和力，从感染部位弥散，导致供应腭、咽和喉的神经分支受累，致球麻痹症状，其他颅神经亦可受累，可有复视，呼吸机麻痹，5～8周可出现感觉运动性多神经病，脑脊液可正常或蛋白增高(0.5～2g/L)。

患者病前有咽痛，但无发热、声嘶、犬吠样咳嗽、咽部灰白假膜等白喉感染表现，血象也不高，可排除HIV、梅毒—累及多神经，可急性起病，患者或其配偶性病或冶游史，感染三项可鉴别四、中外流感赢/羸赢--营养代谢性：Wernicke脑病：有眼外肌麻痹、共济失调，但无酗酒、慢性营养不良史，无眼震、精神障碍，头MR有特征性表现。此病例不考虑卟啉病（吸血鬼的传说）--光敏性皮炎、发作性腹痛，可累及中枢神经、周围神经、自主神经，出现四肢瘫、吞咽困难、精神症状，尿液阳光暴晒后或酸加热变成棕色，尿卟啉前体（+）（δ-氨基-r-酮戊酸[ALA]和胆色素原[PBG]）。此病例不支持羸（先天发育异常）--患者中年后急性发病，可除外四、验血变遗嫌/痫，中外流感赢/羸

经过以上排除分析，只留下了炎症：多发性硬化、脑干脑炎、副肿瘤综合征、AIDP、MFS、多颅神经炎血管：脑干梗死腺体：甲亢性肌病感染：

HIV进一步需做检查：四、进一步检查结果大便OB（-），尿-Rt（-），感染三项：（-），血清CK、肝肾功能、电解质、甲功五项：正常新斯的明试验（-）头颅、颈椎MRA：双侧放射冠多发缺血灶，余未见