压力性损伤管理查房

压力性损伤

管理查房一.定义：机体由于压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二.管理制度：1、成立压疮三级管理组织一级管理：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。三级管理：护理质控办下设压疮护理管理小组，小组成员由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导。2、评估制度：⑴评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。⑵首次评估对象：患者入院、手术或病情变化→应用Braden压力性损伤危险因素评估表进行评分→建立《自贡市第一人民医院压疮危险因素评估表》并采取预防措施→≤14分在24小时内报大科备案。对以下新入院病人需及时进行首次评估：①年龄≥70岁；②70岁以下，有以下条件之一者也必须评估：A、营养不良的病人，血清蛋白<35g/L；B、意识障碍的病人；C、大便或小便失禁的病人；D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者；E、有发生压疮危险的其他特殊病人。⑶再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估。3、难免压力性损伤的管理制度⑴申报条件：申报难免病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为①Braden评分≤12分；②各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。其它条件含病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小使失禁、依从性差等。⑵申报程序：申报难免压疮时，病房护士长根据申报条件填写《自贡市第一人民医院难免压疮申报表》，24小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。Braden评分≤9分请压疮护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。⑶跟踪处理：对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时再请大科护士长/压疮护理管理小组会诊。病人出院/死亡/转科后将压疮转归情况填报在《自贡市第一人民医院难免压疮申报表》上。压力性损伤的处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。压疮的处理：I期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。压疮的处理：2期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。压疮的处理：3期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同2期压疮。压疮的处理：4期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料，配合外科清创；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡贴或泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。对于大、深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定是否予皮瓣移植修复术或封闭式负压引流术。压疮的处理：可疑深部组织损伤和不可分期压疮：保护局部，同时采取减压措施，防止再次受压，加强观察。必要时先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施。5、压疮护理质量控制措施⑴院外带入压疮的管理对入院时已发生压疮的病人，首次接诊护士应在入院时做好记录并让家属签字(如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签字），填写《自贡市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》，原则上立即报告护士长,护士长在2小时内上报大科护士长,大科护士长接到报告后1个工作日内到科室核实指导并上报护理质控办。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。如未记录扣当事人当月绩效奖100元/例;家属未签字或无医护人员双人签字者扣当事人当月绩效奖50元/例；护士长、科护士长未及时报告扣50元/例。⑵难免性压疮的管理采取了各项护理措施，仍发生了难免性压疮，责任护士应如实做好记录并填写《自贡市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》，原则上立即报告护士长，护士长2小时内报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室指导并上报护理质控办，护理质控办在接到报告后1个工作日内请压疮护理管理小组成员到科室指导。当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例，未上报扣50元/例；护士长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。⑶非难免性压疮的管理非难免性压疮发生后，责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压疮相同。扣科室及当事人当月绩效奖各200元/例，当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例，护士长未及时上报扣当月绩效奖100元/例。因非难免性压疮而引发的纠纷，经院级护理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。6、压疮护理质量持续改进措施⑴及时评估与预报，采取正确的预防措施；⑵与病人/家属沟通良好；⑶科护士长、压疮管理小组会诊及时,处理正确有效；⑷对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织护理质量与安全管理委员会和压疮管理小组成员集体会诊讨论。⑸护士长应每月将院外带入和住院期间发生的压疮情况如实统计，并做好原因分析，并填写《自贡市第一人民医院压疮情况登记表》交大科及护理部各一份。患者出院/死亡/转科后将《自贡市第一人民医院压疮危险因素评估表》、《自贡市第一人民医院难免压疮申报表》、《自贡市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》归入病历保存。⑹护理部每年至少开展一次安全教育培训和两次压疮专项督查活动，并做好原因分析和数据统计。三.住院患者压疮管理质量评价标准自贡市第一人民医院住院患者压疮管理质量评价标准

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：项目质量标准分值说明及异常处理措施结构

（3分）有患者压疮评估与报告制度及流程1有患者压疮诊疗与护理规范1有患者压疮风险评估工具1过程

（40分）风险评估高危患者入院有压疮风险评估3根据患者病情、用药变化进行动态评估3风险评估分值与患者实际病情相符1风险预防高风险患者有警示标识3高风险患者有预防措施3预防措施有效落实5高风险患者及时上报1高风险患者有监管记录3告知患者及家属压疮预防相关知识并记录3压疮处理压疮处理规范3对压疮管理制度、流程及护理规范有培训1有压疮数据收集和统计3对压疮案例运用质量管理工具进行分析5根据改进结果完善相关制度及预防措施3结果

（7分）护理人员知晓压疮管理相关制度和规范1高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%3无非预期压疮发生3

总分（50分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该

项目，在检查结果栏内用“NA”表示。2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；

得分百分率=实得总分/应得总分×100%。3、压疮高危患者入院压疮风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总人数×100%。检查人（一）科室存在的问题：1.护理人员对压疮评估及报告流程不熟悉2.出现漏登记，漏记录现象3.首次漏评，评分与记录不相符5.高危患者漏挂牌，家属漏签字6.他科转入漏登记7.评估与预防不到位（病情与分数不相符）8.忽视高危人群相关知识的宣教，病人及家属对压疮认知及重视程度不够科室存在的问题：9.登记不完整，难免性压力性损伤漏登10.高危警示牌悬挂位置不正确，病人及家属不知晓悬挂牌的意义及重要性11.出院后未及时取回高危警示牌12.14分以下者均需挂牌13.对于需复评的高危患者，护理人员未及时复评14.复评时反分数比之前上升者可不再续评整改措施：1.加强对护理人员相关制度的培训2.务必在繁忙过后及时登记并记录3.务必掌握压疮风险评估的对象（要求护理人员熟记压疮管理