病历书写与管理制度

病历书写与管理制度一、病历书写1.病历书写基本规范（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人（医务科或院总值班）签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.门（急）诊病历（1）门（急）诊手册封面包括病员姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目。（2）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病员就诊时完成。书写急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。（3）急诊病员因病情需要留院观察的，应当书写急诊留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施；记录应当简明扼要，并注明病员去向。危重病员需要抢救的，应当书写抢救记录；抢救记录书写的内容和要求，按照住院病历抢救记录书写。3.住院病历（1）住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病历资料等内容。（2）入院记录应当于病员入院后24小时内完成，病员因同一种疾病再次或者多次入院的，应当书写再次或者多次入院记录，于病员入院后24小时内完成。其中，主诉应当记录病员本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间；现病史应当首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（3）病程记录应当按照《病历书写基本规范》要求书写。（4）病员入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，于病员出院后24小时内完成，内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。（5）病员入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，于病员死亡后24小时完成，内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等，记录完成后，医师应当签名。（6）表格病历，一般使用于产科病员，其他病员不得使用；使用表格病历的，应当由科室提出申请，经医院医务科审核、病案管理委员会审议（紧急情况除外）、院领导批准后实施。二、病历管理1.病历保管（1）科室应当严格病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿和销毁，严防任何人抢夺或窃取病历。（2）住院病历由病案室负责保管。其中，病员住院期间的病历由所在病区统一保管，病员及其家属不得翻阅。（3）住院病历保存时间为自病员最后一次出院之日起不少于30年；特殊病历根据需要延长保存期限。2.病历使用（1）医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：1）患者本人或者其委托代理人；2）死亡患者法定继承人或者其代理人。(2)医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。(3)医疗机构可以为申请人复制：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。(4)公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2）经办人本人有效身份证明；3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(5)病历的封存与启封1）依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。2）医疗机构负责封存病历复制件的保管。3）封存后病历的原件可以继续记录和使用。4）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5）开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

3.质量管理(1)科室应当建立病历质量管理制度，指定专人负责病历的环节和终末质量管理，定期进行监督检查，每季度进行分析反馈，检查结果应当纳入科室医务人员考评内容。(2)病历管理实行责任制。科室主任对病历质量