危重病人液体管理

危重病人液体管理暨南大学附属第一医院重症医学科卢婉娴内容危重病人液体治疗概述危重病人液体的管理液体治疗的监测容量评估

危重病人液体治疗概述

危重患者由于某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。休克是“共同的通道”。

危重病人液体治疗概述

危重患者给予足够的液体复苏后，一些反应良好的患者表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，更多的液体输入，以至于病人越来越水肿，仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“arealchallenge.”

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液体治疗对危重病人的影响液体治疗是救治重症患者的重要手段液体治疗可减轻血流动力学不稳定，保证重要脏器和器官的血流供应足够的血管内容量是维持心排量和组织灌注的基础容量负荷过多的危害液体过多，间质水肿影响氧输送和代谢物排泄、破坏组织结构，导致毛细血管和淋巴回流障碍，细胞间的相互破坏后进一步造成器官功能损害。有包膜的器官如肝肾下间质压力升高、血流量下降、心肌细胞水肿胃肠道影响凝血功能影响肺功能影响：急性肺水肿容量负荷过多的危害容量过负荷，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加液体正平衡是危重症的独立危险因素文献回顾徐颖等对67例感染性休克并急性肺损伤患者液体管理进行回顾性研究，结果发现早期充足液体复苏联合后期限制液体复苏能更好改善患者预后存活组死亡组入组6小时液体平衡无差异无差异入组3天正平衡入组2天负平衡文献回顾胡炜等对血管外肺水在ARDS患者液体管理中的应用价值，探讨ARDS液体管理，对27例ARDS实行开放性和限制性液体管理。结论：

ARDS患者限制性液体管理，机械通气时间与ICU时间缩短。文献回顾刘红丽对45例重型颅脑外伤液体管理回顾分析存在休克血容量不足的患者，必须在24时内纠正。补充血容量，注意胶体输入的量及时机，晶体液与胶体液比例分配，避免加重脑水肿、肺水肿。

文献回顾

李家瑞等综述急性肾损伤与液体管理策略液体管理的益处：心血管功能最优化。尿量，稀释肾小管毒素和减轻肾小管的阻塞。自由液体管理的潜在不利影响：间质水肿、器官功能障碍。液体管理近年来，ICU中目标导向液体管理有益于患者液体治疗的量，液体的种类，液体输注的速度，对其进行恰当调控越来越受到临床的重视如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论液体复苏方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分。液体治疗目的维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体液体复苏当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿，应迅速给予液体治疗,称液体复苏。液体复苏本身就是救治生命的重要手段应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标CVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%

感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min4、实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。5、

EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.液体复苏终点液体治疗的监测全程监测血液动力学监测血压监测中心静脉监测尿量监测全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善血压不是敏感指标！全程监测血流动力学监测心脏克服血管阻力将有养分的血液带给全身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，再运往全身的周而复始的运动。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺CO*每搏输出量SV*

血压BP前负荷*

心肌收缩力*后负荷*心率HRSVR*血流动力学参数28心率监测反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力正常值：60-100次/分，随着年龄的增长而变化。临床意义（1）判断心输出量CO:每搏输出量SV*HR；HR大于160次/分时心输出量减少；HR小于50次/分时心输出量减少（2）计算休克指数HR/SBP

（3）估计心肌耗氧量HR*SBP动脉血压监测血压反映心排血量水平和保证器官有效灌注的基础；危重病人血压需要严密动态监测，早期发现容量及心脏功能情况；动脉血压参数：平均压MAP、收缩压SBP、舒张压DBP临床意义1、平均压MAP：心动周期血管内平均压力；与心排量和体循环血管阻力有关。受收缩压和舒张压的双重影响。当MAP低于75mmHg时，心肌供血下降，75-80mmHg是保证心肌供血的最低限度2、收缩压SBP：克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血3、舒张压DBP：维持冠状动脉的灌注压4、血压过高增大左室负荷和心肌耗氧，血压过低不能保证重器官的有效灌注

有创血压

经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果更可靠，连续监测动脉血压缺点：血肿、血栓、感染等

有创血压的影响因素

管道的通畅传感器的位置体位仪器的本身中心静脉压（CVP）监测概念：中心静脉压（centralvenouspressure，CVP），是指胸内上、下腔静脉的压力，是反映右心房前负荷和血容量的指标前负荷：容量负荷，指舒张末期，心室的容量和压力，受静脉回心血量和心室射血余血量影响。中心静脉压（CVP）监测监测CVP是最常用而又容易获得监测指标；CVP反映右心前负荷的指标，正常值6-12cmH2O；临床上用于监测前负荷容量状态和指导补液,防止输液过多导致前负荷过度；CVP值及意义CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关CVP反映右心前负荷的间接指标，临床上用于监测前负荷容量状态和指导补液,防止输液过多导致前负荷过度；<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷CVP组成（1）右心室充盈压

（2）静脉内壁压即或静脉内血容量

（3）静脉外壁压即静脉收缩压和张力

（4）静脉毛细血管压中心静脉压的测量方法将导管从颈内静脉或锁骨下静脉置入上腔静脉，连接换能器---监护仪上，可以直接读出数据。CVP的影响因素心肺疾患腹腔压力胸腔压力血管活性药呼吸机通气血容量心脏顺应性换能器零点2024/6/7中心静脉压CVP与血压的关系评估血容量、前负荷、右心功能深静脉穿刺置管锁骨下静脉、颈内静脉CVPBP原因措施——血容量不足快速补液—N血容量轻度不足适当补液+—心功能不全强心，扩血管+N容量血管收缩扩血管N—心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩强心，扩血管，适当补液尿量监测尿量——肾功正常时持续监测反映血容量、CO和组织灌注的简单可靠指标。低血容量、休克、CO减少和周围组织灌注不足——尿量减少。尿量正常，提示心功能和周围血管灌流良好。尿量监测反映肾灌注的良好指标,可以间接反映循环状态,尿量大于0.5ml/kg.h每小时尿量少于30ml时，即可认为血容量不足危重病人应严密监测每小时尿量，甚至15分钟观察组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒评估容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价评估容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重评估容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗液体复苏与容量负荷试验液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施，而容量负荷试验则是在诊断不明而又高度怀疑存在容量不足情况下采取的试探性治疗，两者形式近似，但目的不同容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物容量负荷试验–

实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–

实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全