护理工作在外科手术患者ERAS中的作用

EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）护理工作在外科手术患者ERAS中的作用目录1ERAS概念和护理进展2AcutePainServicesAPS进展3护士在APS管理中的作用4APS团队架构和护士职责5AcutePainServicesAPS概念ERAS概念和护理进展1ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施ERAS：

可缩短患者住院时间2.5d

可降低并发症发作风险47%

可降低患者再入院风险20%

可降低患者死亡风险达

47%ClinicalNutrition29(2010)434–440对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例普外科——

ERAS应用最早、最为成功的领域

早在2005年，

已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，

ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，

ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册2012年，ERAS学会发布

普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗麻醉内科外科护理。。。。神经心理我院目前护理进展护理专业分组:血栓、疼痛、营养、静脉、伤口、心理等专业学组培养专科护理人员参加国际、国内培训同时举办国家I类继续教育学习班定期举办沙龙、学术交流活动专科门诊轮转指导临床工作制定院内专科护理指南院内培训、会诊临床督导专业学组的活动模式我院目前护理专业学组护理进展评估时机入院、出院病情变化手术前后评估内容基本危险因素相关危险因素干预措施患者家属医疗护理血栓护理学组制定预防血栓干预流程总评分及各项危险因素预防措施临床基本危险因素：手术、中心静脉置管、脑卒中等；大于等于5分，进入第3部患者相关危险因素：遗传性因素、获得性因素疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.控制术后状况术前咨询和培训减轻应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复AcutePainservicesAPS概念2APS是一种对急性疼痛，尤其是对手术病人、产妇或其他急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理的组织或机构。APS概念•

APS是一种由多个学科专业人员合作减轻病人疼痛的服务方式，是以病人为中心的服务体系。

•目的是使与疼痛控制有关的人力、物力、技术、信息、时间等要素有机结合并最佳运转，以提高疼痛控制的效果和工作效率。AcutePainServicesAPS进展3•镇痛治疗服务与管理•APS工作流程•APS的工作性质APS进展APS的建立和扩展极大地促进了PCA技术，并将局麻药和/或阿片类药硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用通过APS积极主动的规范管理可明显减低术后病人的疼痛评分临床对照研究显示，APS能使中重度疼痛的发生率在静息状态下减少8%-27%，活动时下降19%-64%

手术后恶心、呕吐及肺部感染、便秘的发生率均明显下降APS进展APS的建立与实施APS作为医院医疗服务的一种新型组织形式各医疗机构之间尚不一致和处于摸索阶段多数医院基础组成麻醉和疼痛科医师指导下的专职护士与病区护士APS进展APS工作流程①病区医生和护士负责入院初疼痛评估和宣教，VAS≥6分，请APS会诊②麻醉科医生术前访视期间为病人提供再次宣教和咨询，负责择期手术病人镇痛治疗预约③手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛方法和确定镇痛医嘱，通知APS④麻醉科APS小组根据择期和急诊预约通知，按照医嘱准备药物（72小时用量为一个治疗单位）和设置镇痛泵参数，安装和连接镇痛装置⑤在病房护士监测和评估病人镇痛情况的同时，APS小组每天分3次到每个病人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调整治疗方案并填写随访记录⑥第三天的随访时，根据疼痛治疗情况与病人的需求，确定是否追加药物或撤除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程序销毁⑦按月汇总工作量，形成治疗质量分析报告，定期与相关科室沟通和讲评APS的工作性质介于ICU和普通病房之间一方面需要专职人员进行管理才能使疼痛治疗落到实处一方面又需要病区工作人员的配合和协作将疼痛作为生命体征量化记分并记录于医疗文书中以体现疼痛程度变化和治疗效果治疗目标是使所有伴有疼痛的病人VAS评分＜3分实现以安全和舒适为基础的无痛医院的建设宗旨麻醉医师、手术医生、急性疼痛护士和病房护士相互协作APS进展护士在APS管理中的作用4国外近40年的研究表明，护士通过临床实践、研究和创新，在疼痛的知识技能发展和疼痛管理发展等方面发挥了巨大的作用。同时，国外的疼痛研究发生了2次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式。护士在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出来护士在APS管理中的作用疼痛状态的主要评估者止痛措施的具体落实者其他专业人员的协作者患者和家属的教育者和指导者1234疼痛状态的主要评估者1通过语言沟通和观察患者的面容、体态、各项生命体征等客观表现，判断疼痛是否存在，以及疼痛的部位、性质、程度并制定相应的护理措施。APS进展护士在ERAS管理中的作用止痛措施的具体落实者2护士的基础知识、观察能力和技术水平都直接影响着疼痛控制的效果。除了要执行有关医嘱，还可用冷敷、热敷、按摩、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等，为患者减轻疼痛，减少或替代其对止痛药物的需求。护士在APS管理中的作用其他专业人员的协作者3护士是患者健康的看护者，在疼痛管理团队中，是其他医务人员与患者的联系者。护士参与疼痛治疗方案的制定，护士的病情观察为治疗方案制定的合理性和个体化提供了可靠的依据患者和家属的教育者和指导者4护士是患者及家属健康宣教的主要实施者。护士通过教育和指导，让患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程。护士在APS管理中的作用由上可见，这种模式充分发挥护士在疼痛控制中的作用，因此被认为是最佳且最经济的疼痛控制模式。鉴于护士的这种优越性，目前在一些欧美国家疼痛控制组织的组成人员正在从以麻醉师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛控制中独特的作用益显现出来。护士在APS管理中的作用APS团队架构及护士职责5团队：麻醉医师+外科医师+护士•以麻醉医师为基础的管理模式麻醉医生疼痛处理护士临床各科护士•

以护士为基础的管理模式•

目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系APS团队架构疼痛专科护士除了能实施新的镇痛技术如PCA、硬膜外麻醉，为病房护士提供信息支持和技术指导等本职工作外，还在组织中扮演着联系和中转的角色，促进麻醉医师、外科医生、心理医生、药剂师和病房护士等之间的联系与交流。因此，疼痛专科护士是APS组织的重要成员之一APS团队架构APS护士职责疼痛评估教育疼痛干预审查与结果公布风险管理APS组织的主要任务是明确各类医务人员在疼痛控制中的职责，研究制定疼痛控制的标准，将疼痛控制的专业知识列入各级各类相关人员的教育培训范围内。APS护士职责APS的作用有四个方面：①术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗；②推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法；③提高病人的舒适度和满意度；④降低术后并发症的发生率。APS护士职责疼痛护士职责协助医生正确评估患者疼痛的原因、类型。教会患者准确表述自己的疼痛。全面评估患者的疼痛史，为患者提供全面护理。与责任护士共同观察患者疼痛的进展，疼痛治疗的效果，使用止痛药物的不良反应等。定期重新评估患者的疼痛情况。参与医生查房并了解患者病情的进展及各种治疗、各种检查。做好对出院患者有无疼痛的指导。定期对科室护理人员进行相关疼痛知识的培训。不断培养新的疼痛护士，为科室的不断发展做出努力。APS护士职责宣教鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度。止痛治疗室肿瘤综合治疗的重要成分，忍痛对患者有益无害多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应该在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案。吗啡及其同类药物是癌痛