血液透析充分性的评价

血液透析充分性的评价左力北京大学人民医院肾内科2024/6/71TDMS血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS2MHD死亡率：北京

vs.USRDS2024/6/7PDIntro,ISPD3NDT2012,EpubMHD的高死亡率的原因是多方面的透析治疗并不能使患者达到生理状态间断治疗不能替代肾脏的内分泌功能容量负荷的不充分清除透析相关的各种合并症小分子清除的充分性几乎没有中大分子的清除4HFD血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS52024年6月7日血液透析原理6什么叫Kt/V?K=透析器的尿素清除率单位：ml/mint=治疗时间的长短单位：minV=尿素分布容积血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS7理想状态下Kt/V与URR的关系2024/6/7TDMS8使用一般透析器透析4小时透析器入口和出口尿素浓度永远是80mg/dL和40mg/dL如果液体流速10L/Hr,则K=5L/Hr，则4小时(T)后尿素被清除20L尿素下降率=50%Kt=20L,V=40LKt/V=0.52024/6/7TDMS9理想透析器的实际透析场景K=10L/HrT=4HrKt=40LKt/V=1.02024/6/7TDMS10理想透析器出入口的浓度变化2024/6/7TDMS11一般透析器的实际透析场景K=5L/HrT=4HrKt=20LKt/V=0.52024/6/7TDMS12Kt/V与URR的关系：

单室模型当Kt/V=1.0，URR=63%当Kt/V=2.0，URR=86%当Kt/V=3.0，URR=95%这是因为URR=1-e-Kt/V变换后Kt/V=-ln(1-URR)

=-ln(R)2024/6/7TDMS13Kt/V与URR的关系：

尿素产生和脱水的影响2024/6/7TDMS142024年6月7日血液透析原理15单室可变体积Dirgaudas公式单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=–ln(R–0.008X

t)+(4–3.5X

R)X

0.55UF/VKt/V=–ln(R–0.008Xt)+(4–3.5XR)X

UF/BW单室可变体积尿素模型的局限性用于每周透析3次的每周第二次透析的Kt/V估算人体不是试管用于评价单次透析每周透析不是3次怎么办2024/6/7TDMS16NephrolDialTransplant(2012)0:1–4尿素反跳2024/6/7TDMS17eKt/V的计算当存在心肺再循环时当无心肺再循环时2024/6/7TDMS18AVF，透析后减慢泵速15秒采血2024/6/7TDMS19中心静脉插管或透后减慢流速2分钟采血2024/6/7TDMS20每周的Kt/V概念2024/6/7TDMS210.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekHEMOhighdose

0.000.501.001.502.002.50spKt/Vperdialysis0.001.002.003.004.005.006.007.00standardKt/V(perweek)7x6x5x4x3x2x1xnperweekFHNnocturnal(5.80)FHNdaytime(3.75)FHNcontrol(2.46),HEMOhighdose血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS24透析时间长度与死亡预后–

1

2024/6/7TDMS25KidneyInternational(2012)83,104–113N=105712005年一月到2009年1月入选最长随访4年经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果透析时间长度与死亡预后–

22024/6/7TDMS26NephrolDialTransplant(2012)27:4180–4188DOPPS

I

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IIIN=37414平均随访19月总死亡率15%经透析龄、年龄、性别校正后的Cox分析结果血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS27临床如何评估Kt/V？28读取处方抽血检查处方更新每次治疗，156次/年每次治疗，156次/年1次/月，12次/年实施治疗透析过程并非一帆风顺29透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路各类患者事件各种延误…所有这些缺陷会导致…Kt/V的影响因素透析器本身特性变化、血流速、透析液流速、再循环治疗时间缩短患者要求提前结束透析急性并发症需要提前结束透析过程中V在不断变化2024/6/7

30Kt/V目标实现过程中的临床变化31目标实现透析不充分透析资源浪费USClinicExample美国临床案例仅仅每月检查Kt/V的局限性32无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案1.紫外光源在一端发出紫外光线(1)2.透析过程中，患者体内毒素不断进入透析废液(2)3,光源另一端的探测装置精细评估吸收的紫外光线(3)33全新的方法治疗开始透析废液中存在大量透析排出物质最强的紫外吸收信号34治疗中期透析废液中的毒素浓度不断下降紫外吸收信号不断减弱治疗末期透析废液中的毒素浓度极低极少的紫外信号被吸收

一项研究发现，透析废液侧的紫外线吸收信号，与病人血液侧的尿素下降曲线具有相同的变化趋势。。。透析侧紫外吸收信号血液侧尿素下降趋势35之后，通过一系列临床证实，紫外线吸收信号与血液侧的尿素浓度具有极高的相关性，达到0.998R=0.998UhlinF,Fridolinetal.NDT(2006)21:2225-2231Fridolinetal,TheinternationalJournalofArtificialOrgans/Vol.25/no.8,2002/pp.748-761Uhlinetal,EstimationofDeliveredDialysisDosebyOn-LineMonitoringoftheUltravioletAbsorbanceinthespentDialysate.AJKD,Vol41,No5(May),2003:pp1026-1036基于紫外线原理的OCM2024/6/7TDMS36Adimea37临床研究1WernerM,etal,ASNPOSTER,2009每20分钟抽取患者血液检测，Adimea

Kt/V与血液Kt/V的相关性为0.9338保证数据准确…39ObservationalDataB.Braun:TreatmentsKt/V采血点1采血点2保证监测频率…各种方法的eKt/V结果比较2024/6/7TDMS40NephrolDialTransplant(2006)21:2225–2231血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在线监测小分子毒素的清除充分性小分子毒素清除充分性的临床意义总结2024/6/7TDMS4142reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884–888Kt/Vurea与生存率相关日本，13万HD病人，1年随访结果43关于Kt/V的指南Kt/Vurea至少1.2(single-pool）[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007血液透析充分性的评价前言透析充分性的定义小分子毒素清除充分性的评估方法小分子毒素清除充分性评估方法的修正在