护理查房制度及流程

护理查房制度与流程Nursingwardroundsystemandprocedure护理查房目的1护理查房要求2护理查房分类3护理查房程序41查房目的第一部分护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。查房目的：更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。能找出护理上的难题交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。护理查房目的2查房要求第二部分护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。有组织|有计划|有重点|有专业性护理查房要通过护理查房对病人提出护理问题制定护理措施并针对问题及措施进行讨论以提高护理质量护理查房要求护理查房可采用多种形式危重疑难病例的护理总结个案护理的护理总结病房科室护理部每月进行护理查房一次每季度护理大查房一次每季度参加一次科室大查房。护理查房要求要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容查房前护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。主持人护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。质量监控护理查房要求3护理查房分类第三部分（一）业务查房查房科室护士长提前1-2天通知护理主管部门，将所查病人一般资料告知。参加护理查房的护理人员，应查阅相应的文献资料，积极参与讨论。护理业务查房由护士长主持，必要时护理主管部门派其他科室护士长或护理骨干参加，由主管护士和经管（责任）护士报告病历。护理业务查房对象重症抢救病例疑难病例和特殊病例新开展的手术和检查新开展的护理技术操作等护理查房分类（一）业务查房查房前应做好准备工作，按查房内容分别指定专人负责。各科室每年至少组织6次护理查房，由护理主管部门或派人参加的护理查房每年不得少于4次。认真做好查房记录，及时总结查房经验。每年查房完成情况将与年度内科室综合目标考核挂钩。查房完成情况综合目标考核挂钩护理查房分类（二）教学查房每月组织1次。针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任护士主持，并做详细记录。科室教学查房由护理主管部门组织，事先选择典型病例，科室做好准备，组织护士参加，必要时可随时提问及进行答疑。全院教学查房护理查房分类（三）常规查房一般护理查房护理主管部门组织，每月1次。逐科检查执行护理规章制度，专科护理质量，危、重病人护理，病区管理、护理文书等情况。护士长查房每日不少于3次，对病区护理质量、危重病人、护士职责履行、临床护理、病区管理等工作进行检查、督促、落实。护士长夜查房每周2次。由护士长不定时下科室进行查房，重点巡视规章制度落实情况，解决护理问题，指导危重病人抢救。整体护理查房由护士长或责任护士组织，对新入、危重、特殊检查、待手术及术后病人，进行及时处置，修订护理诊断、护理措施，做好记录。节假日查房节日、双休日，每周1次。由护理主管部门安排对全院或病区进行巡查，检查节假日期间各科值班人员情况和规章制度落实情况，指导危重病人抢救。护理查房分类4查房程序第四部分step01护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。step02step03根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。护理查房程序在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。护理查房开始由主持人先介绍查房内容后依次为病例介绍讲解相关疾病的治疗、护理要点此病例的护理措施及措施依据、讨论最后由护士长或教学老师进行总结性发言护理查房程序病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物用物准备1安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私环境准备2查房前准备选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料责任护士准备3衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾查房着装与坐姿4病床主查人被查人实习生查房前准备2、责任护士对患者进行病情汇报（包括）：1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。床号姓名性别年龄主诉入院日期时间诊断来时T、P、R、BP及主要的症状体征重要的阳性、阴性辅助检查结果手术，给予的基本治疗等查房流程查房题目查房目的查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的，查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的，查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的板式示范如下：查房流程3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）询问患者年龄等同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。询问患者基本信息1查房流程-护理体格检查a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等颜面部：2查房流程-护理体格检查颈部：3头部颈静/动脉气管能否正常抬起，有无颈项强直颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动气管是否位于颈前正中部查房流程-护理体格检查胸廓呈椭圆形，有无异常改变乳房皮肤、颜色等叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常胸部：4查房流程-护理体格检查腹部体征：5视诊腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音听诊叩诊触诊腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况：6查房流程-护理体格检查4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点目前的护理问题提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；治疗措施提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；A提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；B提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；C查房流程4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点护理问题护理措施查房流程-护理体格检查护理目标5、讨论：①主查人对责任护士进行护理体检指出问题②主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等漏提的护理问题护理措施执行不到位的地方该病人护理文件记录中存在的问题提高护理效果的措施还可有哪些对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论查房流程6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等查房流程存在的不足提出护理重点存在的不足存在的不足存在的不足存在的不足提出护理重点提出护理重点提出护理重点提出护理重点时间2021.06.01地点xxxxx主持人xxxxxx查房题目xxxxx参加人员XXX、XXX一、护士长:1．介绍查房题目：查房题目2．目的(此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)二、主管护士汇报病史包括：床号1323姓名angles性别男年龄23岁入院日期20ZZ/12/