闭合性颅脑损伤

闭合性颅脑损伤（ClosedBrainInjury）闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）损伤方式直接暴力作用加速性损伤:冲击伤

常见钝器伤。减速性损伤:对冲伤

常见坠落、跌倒。挤压伤

常见碾压伤、产伤。闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）损伤方式间接暴力作用传递性损伤:颅脊联合伤挥鞭样损伤:颅脊联合伤胸部挤压伤时的脑损伤:脑内弥漫性小点状出血和水肿闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）脑损伤机理颅骨变形和骨折的作用脑组织在颅腔内发生移位的作用直线运动:加速运动多为冲击伤;

减速运动可产生对冲伤。旋转运动:旋转剪应力损伤,发生广泛的挫伤、出血、水肿和轴索损伤,称为弥漫性脑损伤或弥漫性轴索损伤(DiffuseaxonalinjuryDAI),是脑损伤中最严重的一型闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）好发部位：额极、颞极及其底面，因前中颅窝底凸凹不平。枕叶周边结构平滑。闭合性脑创伤（ClosedBrainInjury）闭合性脑创伤分类和鉴别原发性脑损伤继发性脑损伤分类脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤颅内血肿、脑水肿、脑疝发生时间即刻发生伤后一定时间症状体征立即出现一段时间后出现症状体征不继续加重伤后进行性加重手术无需开颅常需开颅预后取决伤势轻重取决于处理是否及时正确

诊断要点头部外伤史。原发意识障碍不超过30min。有近事遗忘及头痛、头昏、恶心、乏力、失眠、畏光、耳鸣、心悸及怕噪音等症状。神经系统检查阴性。脑脊液检查正常。头颅CT检查阴性。脑震荡

治疗无需特殊治疗。一般休息1-2W，对症治疗，心理治疗;多在2周内痊愈。伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡后综合症。脑震荡诊断要点意识障碍定位症状精神症状脑膜刺激征生命体征改变颅内压增高症状癫痫发作腰穿脑脊液检查头颅CT扫描脑挫裂伤脑挫裂伤头颅CT脑挫裂伤头颅CT脑挫裂伤头颅CT处理原则保持呼吸道通畅。昏迷患者常规气管切开。重症监护。严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。动态头颅CT扫描。一般药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等。脑保护药物的应用：神经节苷酯、胞二磷胆碱等。脑挫裂伤处理原则(续)预防及治疗癫痫。全身支持疗法，预防并发症。减轻脑水肿，降低颅内压：⑴亚低温疗法；⑵脱水利尿剂；⑶头部抬高15～30度。蛛网膜下腔出血的治疗：早期应用解痉药物；腰穿。改善微循环药物的应用：低分子右旋糖苷、复方丹参注射液等。控制高血糖。脑挫裂伤脑干损伤脑干损伤脑干损伤诊断要点意识障碍。去皮层或去大脑强直状态。眼征（瞳孔和眼球变化）：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。双侧锥体束征阳性。生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体温不升。头颅CT扫描：无特征性表现。特殊表现

中脑损伤瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。损伤在红核以上呈去皮层强直。特殊表现桥脑损伤双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。损伤累及红核和前庭核间，呈去大脑强直痉挛。特殊表现脑干损伤呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等。脑干损伤的处理原则除同脑挫裂伤的一般处理外，尚需强调以下几点：重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。保持呼吸道通畅，尽早气管插管或气管切开。维持内环境稳定：维持水电解质及气体酸碱平衡；保持正常体温，有条件时行亚低温疗法。防治并发症：消化道出血及肺部感染等。颅内血肿（Intracranialhematoma）流行病学30天病死率：30-40%，50%发生在48小时内。在美国，每年有10万名颅脑外伤患者因颅内血肿需要手术治疗。颅内血肿（Intracranialhematoma）分类（血肿形成的时间）TBI3h3Day3W特急性血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿颅内出血（Intracranialhematoma）分类（解剖层次）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿颅脑外伤急诊室流程颅脑外伤“多变、突变、易变”意识状态瞳孔变化生命体征合并伤？神经系统查体辅助检查临床表现瞳孔散大，对光反射消失临床表现瞳孔散大=脑疝？临床表现膝腱反射亢进临床表现巴彬斯基征阳性临床表现

失语、面瘫GCS

score（E+V+M）睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应1回答正确5回答错乱4词句不清3只能发音2无反应1按吩咐动作6刺痛定位5刺痛肢体回缩4刺痛肢体异常屈曲3刺痛肢体神志2无反应1(1)轻型：13~15分，意识清醒(2)中型：9~12分，

模糊到浅昏迷(3)重型：6~8分，昏迷(4)特重型：3~5分，深昏迷Glasgow昏迷评分诊断颅内压升高表现神经定位体征影像学头颅CT。头颅X片。实验室检查。影像学头颅CT是检测颅内血肿最有效的手段。治疗原则颅内压监测（GCS<9分）血压控制药物治疗外科手术指征。新的治疗方法。颞叶血肿手术指征血肿量（根据头颅CT）幕上血肿30ml以上。颞叶血肿20ml以上。幕下血肿10ml以上。

中线移位大于1cm颅内血肿引起急性脑受压症状急性颅内压增高症状。局灶神经功能障碍。脑疝。幕上幕下一、硬膜外血肿(Epiduralhematoma)与颅骨损伤有密切关系，多为急性。占30%。形成原因：硬脑膜动脉破裂，多为脑膜中动脉静脉窦出血。板障出血。Epiduralhematoma

发生机制Acuteepiduralhematoma临床表现意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷”中间清醒期”（lucidinterval）清醒-昏迷昏迷-持续加重。血肿增大引起急性脑受压症状急性颅内压增高症状（三主征+Cushing反应）。局灶性神经功能障碍。脑疝。头部外伤病史。X线提示：骨折经过血管沟或静脉窦。头颅CT：硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影。Epiduralhematoma诊断Epiduralhematoma头颅CTEpiduralhematoma治疗原则和预后手术：原则上一经确诊即应手术。死亡率在10%。非手术：伤后无意识改变，CT提示血肿量幕上<20ml，幕下<10ml，中线结构移位＜1.0cm，无神经功能障碍者。死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。右颞急性硬膜外血肿清除术术前头颅CT术后头颅CT右颞急性硬膜外血肿清除术特急性硬膜外血肿致双侧颞叶钩回疝野战条件下颅骨钻孔探查部位及顺序二、硬膜下血肿(Subduralhematoma)Subduralhematoma

发生机制血肿积聚在硬脑膜下腔，最常见占40%。形成原因：头部减速性损伤时多见。额、颞、顶多见。出血来源主要为脑皮质血管。根据是否伴有脑挫裂伤分：复合性血肿:最多见，进展快，脑疝出现早。大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿:血肿大，有中间清醒期。桥静脉、静脉窦撕裂所致，不伴有脑挫裂伤。Subduralhematoma

分型Acutesubduralhematoma

临床特点比较急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿

血肿多在着力点同侧，冲击伤

血肿多在着力点对侧，对冲伤挫伤轻挫伤重脑膜中动脉、窦破裂、板障出血所致脑挫伤、桥静脉出血所致多有中间清醒期昏迷时间长梭形高密度影新月形高密度影Acutesubduralhematoma

手术原则紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者，应做去除骨瓣减压。颅内压监测。脱水、抗炎、补液等支持治疗。Acutesubduralhematoma慢性硬膜下血肿（Chronicsubduralhematoma）约占硬膜下血肿1/4。原发脑损伤轻，进展慢；常由引流至上矢状窦的小静脉撕裂所致。

特点Chronicsubduralhematoma以钻孔引流为主.

治疗BeforeBeforeAfterAfter三、脑内血肿(Intracerebralhematoma)Intracerebralhematoma

临床特点常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存。80%在额、颞部，颞中前部、颞底多见。发病急、进展快。警惕迟发性颅内血肿。Intracerebralhematoma影像学（头颅CT）颞叶脑内血肿双额叶脑挫裂伤减压术思考题同时出现急性硬膜外血肿和急性硬膜下血肿，该先处理那个？SUMMARYHeadinjuriesscalpinjuriesskullinjuriesbraininjuriesScalpinjuriesThedirectionandsiteofforceandheadinjury,orwhetherhavingbraininjury.SkullfracturesTheriskofinfectionorintracranialhemorrhage.Thefracturesoftheroofofskull:X-ray.Basicranialfractures:clinicalmanifestationsuchasthesitesofthecerebrospinalfluidleakageorscalppetechia/ecchymosis.BraininjuriesClosedbraininjuriesOpenbraininjuriesPrimarybraindamages:concussion,contusionandbrainsteminjury.Secondarybraindamages:intracranialhematomas.brainedema,brainherniasubrachnoidhemorrhage.ClosedbraininjuriesintracranialhematomasepiduralhematomassubduralhematomasintracerebralhematomasClosedbraininjuriesIntracranialhematomasClassificationClinicalmanifestationssymptomsorsignsofacuteintracranialhypertension.threemainsymptoms:headache,vomiting,Papilledema.cushing’sreaction:bradycardia,bradypnea,andarterialhypertension(mainlyraisedsystolicbloodpressure).Closedbraininjuriescerebralhernia.symptomsduetofocalbraininjuries.accompaniedsymptoms.

ClosedbraininjuriesSurgicalindicationofICHthesizeofthelesion,itsdepthandexactlocationfromthecorticalsurfacethepresenceofassociatedlesions,thepatient’sneurologicalstatusintracranialpressure.ClosedbraininjuriesClassificationofclosedcraniocerebralinjuryseverity(GCS):mild(GCS13~15)moderate(GCS9~12)severe(GCS6~8)verysevere(GCS3~5)ClosedbraininjuriesOpenbraininjuryClassificationPenetratingheadinjuries(missilecraniocerebralinjury):tangentialwound,penetratingwound,perforatingwound,ricochetingwound,shrapnelwound.Nonpenetratingheadinjuries.

OpenbraininjuryMissileballisticpathologynecroticzoneinthecenter.contusionzone.concussionzone.braintissuereactionzone:brainedema.OpenbraininjuryClinicalfeaturesTheseverebraininjuryandhighmorbidity.