中枢神经损伤修复和康复进展

中枢神经系统损伤与

康复进展彭敏中枢神经系统损伤脑卒中脑外伤缺血缺氧性脑损伤：心跳骤停、窒息、麻醉和手术意外其他：神经系统变性病、遗传代谢性疾病，等全世界每年因中枢神经系统损伤导致数千万患者死亡或残疾概述

WHO残疾分类：ICIDH1980疾病/异常残损残疾残障心理、身体的或解剖结构或功能异常或缺乏，是生物器官水平的残疾由于残损，使能力受限，不能以正常的方式或在一定范围内进行正常活动，为个体水平的残疾由残损或残疾引起，阻碍个人参与社会并发挥作用的能力，是社会水平的残疾健康状况（疾病/异常）ICIDHICF环境因素个人因素身体结构和功能

（残损）活动（残疾）

参与（残障）概述宿命论观点：CNS损伤后“不可恢复”

康复策略：神经修复再生+功能代偿脑具有“可塑性”脑功能重组

近十年来，基于越来越多的临床和基础科学研究的证据已充分显示了CNS损伤后康复的重要价值我们当前的需要就是要采取一个更加积极有效的途径来进行康复，以达到促进CNS损伤患者能力的恢复、改善其临床预后和生活质量的目的概述CNS损伤后康复机制研究三个经典理论神经康复的理论基础反射控制理论阶梯控制理论系统控制理论（一）反射控制理论CharlesSherrington认为：“反射是一切运动的基石”神经系统通过整合一系列的反射来产生复杂协调的动作反射控制理论中主要的因素为：外周感觉刺激、反射弧、反馈控制感觉刺激反射弧运动控制，修正动作躯体变化感觉刺激CNS（皮层、脑干）

临床应用：利用感觉刺激来诱发“好”的反射，并抑制“坏”的反射。如感觉刺激降低痉挛；利用触摸或轻拍增强牵张反射以诱发动作。

缺陷：缺乏感觉刺激时仍可有动作发生；在动作执行前，CNS即可修正将执行的动作，即前瞻性或预期性的动作修正。高级指挥中心设计动作程序并指使下级控制中心来执行。亦即由上而下的组织控制，一层一层的管理。传统的物理治疗技术源于此理论（二）阶梯控制理论相关临床应用技术Brunnstrom疗法Bobath疗法本体感觉神经肌肉促进法（PNF）Rood疗法（三）系统控制理论

1932年由NicoliBernstein提出，动作控制是由生物内外不同系统，根据动作目标所达成的。即除神经系统外，身体的其他系统以及体外之环境都对动作控制有影响环境系统

对比系统

指令系统

骨骼肌系统

调节系统

作业目标感觉运动系统

特点动作控制是以动作功能为目标的强调身体其他系统的功能对动作控制的影响强调动作控制需考虑外在环境因素的影响强调肢体动作本身也是遵循力学定律，故会相互影响临床应用除神经系统外，在评估时也需确认其他系统对动作可能造成的问题。例如：中风病人肩膀抬不高，除因神经问题外，疼痛及关节僵硬也可能是其原因。在评估与治疗时，需考虑外力及肢体间相互作用力的影响。例如：中风病人的垂足可能会使走路时过伸。动作训练应以功能性动作为目的。如：在步行训练时，则应在分析步态后，依其问题逐一解决，而非自反射或其他低级动作训练开始。实验研究事实：

把外周神经节段移植进脊髓，观察到损伤的脊髓神经纤维能够长距离地延伸CNS内的微环境对受损神经的存活和再生至关重要CNS损伤后修复的分子机制中枢神经系统再生修复是一个涉及多环节、多系统的反应过程再生修复障碍的原因相当复杂CNS损伤后修复的分子机制神经元本身再生能力有限神经营养因子生成不足细胞外基质不适宜损伤产生了大量抑制神经元生长的因子损伤局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕妨碍轴突生长穿过等神经修复再生的条件：必须有一定数量的神经元成活再生的轴突必须生长足够的距离,穿过受损的部位再生的轴突必须定位于合适的靶细胞,形成功能性连接。基于以上因素,目前促进神经再生与修复的策略也主要是通过促进内在的再生能力和消除外在的抑制因素两大途径CNS损伤后修复的分子机制CNS损伤后神经康复策略（一）药物治疗目前为止，还没有一种药物通过前瞻性随机双盲临床对照研究证实具有确切的临床疗效200多项药物治疗临床多中心随机双盲研究：谷氨酸受体拮抗剂、激素、自由基清除剂、钙拮抗剂、生长激素/胰岛素样生长因子、缓激肽拮抗剂等。均被证实无效

(Jneurotrauma,2002,19:503)（二）亚低温脑保护亚低温临床疗效报道不一

多位国外学者对全世界已经报道的亚低温治疗重型颅脑伤患者的疗效作Meta分析,发现亚低温对重型颅脑损伤患者仍具有良好的治疗效果

(Lancet,2003,362:1950;JAMA,2003,289:3007)（三）细胞及组织移植包括周围神经移植、雪旺氏细胞移植、胚胎脑脊髓组织移植、嗅神经鞘细胞移植、胚胎及神经干细胞移植、骨髓基质细胞移植、活化巨噬细胞移植等尚有许多关键性问题未解决：神经干细胞定向诱导分化技术神经干细胞安全性问题,如致瘤性、毒性、和免疫性等确认神经干细胞有效性,要证实移植的神经干细胞成活并且与宿主神经细胞建立突触联系？是否产生相应神经电活动？是否产生相应的神经递质？是否改善了损害的神经功能等目前许多学者在探索提高神经可塑性的途径，其中较有效的包括：桥接胚胎神经元及干细胞移植促进神经轴突的修复以上研究均在动物实验中取得一定的效果，但离临床应用还有很长距离（三）细胞及组织移植神经康复目的（根据WHO-ICF标准）：身体-活动-参与的全面康复预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其它受损的功能（身体水平上）

提高患者的ADL能力

（活动水平上）

提高社会参与能力和患者的生存质量（参与水平上）（四）神经康复技术神经康复中心运动疗法（PT）作业疗法（OT）文体治疗（RT）药物疗法（Drug）心理治疗（PS）康复评定（Eva.）语言治疗（ST）中医康复（TCM）认知治疗（CT）康复工程（P&O）职业及社会康复理疗（RT）神经康复目的：身体-活动-参与的全面康复（四）神经康复技术神经康复训练能够促进中枢神经系统的功能结构重组脑的可塑性改变可受患者的经验和特殊康复手段来进行调节脑的可塑性长期存在，因此脑功能的恢复亦是长期的过程传统康复方法（已如前述）

关节活动范围训练和肌力增强训练

神经生理学方法：Brunnstrom疗法，Bobath疗法，本体感觉神经肌肉促进法（PNF），Rood疗法1.强制性运动疗法强制性运动疗法（CIMT）是近20年来最有影响的康复技术之一，该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的机制：克服“习得性废用”新兴治疗方法感觉运动障碍患肢行为失败患肢使用观念抑制不用患肢使用健肢观念强化习得性废用2.减重步行训练该训练在卒中下肢的康复方面是行之有效的训练方法减重步行器（TreadmillWithBodyWeightSupport,TWBWS）：活动平板和悬吊减重系统3.运动再学习方案20世纪80年代由澳大利亚学者JanefHCarr等提出，生物力学、运动生理学、神经心理学是其理论基础。该方法认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一个再学习或再训练的过程，注重把训练内容转移到日常生活去四个基本要素：消除不必要的肌肉活动（尽量用小力、合适的力，以免兴奋在中枢神经系统中扩散）、反馈（视觉、语言）、练习（以特定作业为导向的练习）、姿势调整运动再学习方案在促进卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出较大的潜力，比常规康复方法有更好的治疗效果4.音乐疗法是通过精心选择的音乐使不舒适的、不健康的生理和心理状态转变为较为合意的状态的一种治疗是艺术和科学的结合，是医学心理学、物理学译音乐等多学科相互结合交叉的产物。由于它的安全、经济、无刺激等优势，它在临床中应用越来越广泛，也成为康复治疗的一种新兴方法。视频演示5.运动想象运动想象(motorimagery,MI)是指运动活动在内心反复地模拟、排练,而不伴有明显的身体运动,即在暗示的指导下,在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境,从而提高运动技能和情绪控制能力研究显示,运动想象时虽然没有明显的身体动作,但想象时脑部的生理变化、脑电波活动通路和区域与实际动作时大部分相似,或重叠在实际动作时的动作表征系统

6.其它生物反馈治疗经颅磁刺激(TMS)能提高功能训练和各种任务训练的效果，机制可能是通过模拟运动皮质的兴奋性刺激信