心内科常见急救

心内科常见急救知识单击添加副标题202201急性心衰急性心力衰竭指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和（或）心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综征。一、概述二、分类

表现为：

严重者：急性肺水肿可出现心源性休克、心脏骤停较少见多因右室梗死、大块肺梗死所致急性左心衰急性右心衰三、病因及诱因急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）病因三、病因及诱因慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物）等诱因四、临床表现：症状1234呼吸困难：呼吸浅、快、哮喘呈端坐呼吸频频咳嗽咯大量白色或粉红色的泡沫痰极度烦躁不安神志不清大汗淋漓脸色灰白皮肤湿冷四、临床表现：心肺查体两肺布满湿罗音与哮鸣音心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可出现收缩期的杂音与舒张期的奔马律肺部听诊心脏听诊在血容量充足的情况下存在1.低血压（收缩压<90mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、2.四肢湿冷、意识状态改变3.血乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）]四、临床表现：严重着可出现心原性休克五、抢救配合与护理建立两条静脉通道一条静脉通道：用于静脉滴注一条静脉通道：用于静脉推注给氧依血气分析调整氧流量酒精湿化(氧气流经30％一50％洒精），鼻导管或者面罩吸氧严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、尿量(可行导尿)、面色、出汗情况心电图，检查电解质、血气分析体位快速将病人调整为半卧位及端坐位两腿下垂抢救快、急、稳使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，必要时加压吸氧，以增高肺泡内压力，减少浆液渗出五、抢救配合与护理遵医嘱给药：

吗啡：3—5mg静推。急性肺水肿患者可谨慎使用静脉推药过程中要密切注意病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓、恶心等。镇静剂常用呋塞米.托拉塞米等呋塞米20—40mg静脉注射或持续静脉输注给药后需准确监测病人症状、尿量.肾功能、电解质.尤其是用药之后的尿量情况

快速利尿五、抢救配合与护理遵医嘱给药：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>90mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压<90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用常用的血管扩张剂:硝普纳/硝酸甘油/重组人利钠肽等首先硝普钠注意控制滴速，监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过72小时??避光输液，防止外渗血管扩张剂五、抢救配合与护理遵医嘱给药：适用于低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织器官低灌注、已出现心原性休克的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能.常用的正性肌力药物:多巴胺/多巴酚丁胺/左西孟旦/米力农等依据患者公斤体重遵医嘱调整剂量及静脉滴注速度注意事项:常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；正性肌力药物五、抢救配合与护理遵医嘱给药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。常用的血管收缩药物:去甲肾上腺素、肾上腺素等，心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化血管收缩药物五、抢救配合与护理遵医嘱给药：可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者西地兰0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可在用0.2mg

密切观察病人的血压.心率及心律变化

洋地黄类药物氨茶碱：0.25g用葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注，10min推完。密切注意病人的血压和心率及氧饱和度。平喘五、抢救配合与护理非药物治疗：1.主动脉内球囊反博2.机械通气:无创呼吸机辅助通气及气管插管和人工机械通气3.肾脏替代治疗4.机械循环辅助装置:如体外膜肺氧合装置(ECMO)严重心衰(如心原性休克)患者常规药物治疗效果欠佳时,在严密监测血压/心率/血氧饱和度/尿量等情况下,积极配合以上机械治疗心原性休克的监测与治疗1.积极寻找病因，如急性冠状动脉综合征引起，推荐行急诊冠状动脉造影，争取行冠状动脉血运重建；2.给予持续的心电和血压.血氧监测，推荐进行动脉内血压监测,治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药，应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。3.对于难治性心原性休克患者，应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械循环辅助治疗。五、抢救配合与护理轮扎四肢——降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力低于收缩压约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每15~20min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行患者会出现：高度紧张、恐惧、绝望在抢救过程中，护士应做：1、操作娴熟、态度亲切和蔼2、耐心解释3、安抚、鼓励病人，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。五、抢救配合与护理心理护理：六、

观察及记录密切观察患者的神志、瞳孔、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绀）、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、血气分析、出汗情况、中央静脉压的变化、肺部啰音或哮鸣音的变化，注意电解质情况，做好记录七、

日常护理，生活护理，预防并发症◤做好口腔、皮肤、尿道口护理。加盖被子避免受凉，禁用热水袋，预防褥疮、下肢静脉血栓和肺部感染等。◤同时也应预防呼吸衰竭、肾衰竭、心血管并发症、心律失常、神经系统并发症、消化道并发症、弥散性血管内凝血等并发症。八、

健康教育1、根据不同原因引起的心衰患者予以相应的健康指导。2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4、按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。5、指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

小结疾病特点有诱因起病急病情重临床表现端坐呼吸

哮喘咳粉红色泡沫痰抢救配合与护理体位、供氧双静脉通道遵医嘱给药监测生命体征、24h尿量、心理护理02迷走神经反射一.定义血管迷走神经反射(vasovagalreactions，VVR)是发生于冠状动脉介入术中和术后较常见的严重并告症之一。因其发生突然、进展快，如不能及时发现和处理可导致心、脑缺血并发症并危及生命。二.发生机制刺激因素作用于皮层下中枢下丘脑，胆碱能自主神经张力突然增加，导致脏器及肌肉小血管反射性扩张，血压骤降、心率减慢，持续可导致休克发生。也可能因过度紧张导致交感兴奋性增强，血液中儿茶酚胺含量增加，进而引发血管收缩、心率加快，同时刺激左心室及颈动脉压力感受器，反射性增强迷走神经，使其过度兴奋而产生同样结果。大动脉内膜压力感受器在牵拉、压迫等刺激时也可引起血管迷走神经兴奋性增强三.冠状动脉介入引发血管迷走神经反射的原因

1.血管刺激介入手术过程中导管或导丝反复进出血管刺激血管内膜、鞘管未拔出时肢体活动幅度大、血管鞘远端刺激动脉内膜等均可诱发迷走神经反射，此类症状重、持续时间长。2.精神刺激由于对病情及介入手术缺乏了解，介入室环境及氛围导致焦虑、恐惧、紧张等精神刺激，术前的医患沟通非常必要，对于过度紧张的患者可以于术前给于适当镇静药物，科室发放适当的宣传册。3.疼痛刺激术中穿刺、扩张冠状动脉导致血流中断使胸痛发作；术后并发血肿、拔出鞘管时压迫局部可致疼痛。4.其他因素手术时间过长、造影剂用量过大、抗凝及抗血小板药物的不当应用导致血肿或失血过多。三.冠状动脉介入引发血管迷走神经反射的原因

特殊人群：老年人VVR发生率高的原因主要有：疼痛耐受性和自主神经调节功能差，较年轻人易出现迷走神经张力增高。老年人因动脉硬化致动脉弹性差，组织疏松，凝血功能差，易发生血肿：心脏功能差，应激反应迟钝：疼痛耐受性差：心脏窦房结及传导系统退变导致功能减下，易并发缓慢心律失常。所以，对于易发生迷走反射的高危人群，日常护理过程中应多加关注。四.临床症状（1）先兆：出现精神不振，打呵欠，肠鸣音、出汗，自述恶心。（2）临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐．呼吸减慢，心率迅速减慢(<50次/min)。收缩压迅速下降(<90mmHg)，神志模糊，甚至意识障碍。（3）发生的血管迷走神经反射的判断标准：①患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不良反应。②心率较拔管前降低10次/min，血压较拔管前降低15mmHg。以上2项出现其中l项，则认为发生了有临床意义的血管迷走神经反射。五.迷走反射的处理

（1）一旦病人发生迷走神经反射，护士要立即通知医生紧急处理。适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人的刺激。（2）药物治疗：立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若血压减低（收缩压＜80mmHg），给予多巴胺5~20mg静脉注射，如不缓解内可重复给药，必要时血压如持续偏低，可静脉持续泵入多巴胺维持正常血压,也可给予肾上腺素注射

五.迷走反射的处理

（3）病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。（4）持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神志变化（5）同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因迷走神经反射发生的机制

六.对因预防及护理

（1）减轻疼痛：疼痛是发生血管迷走神经反射的主要原因，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位发生渗血、出血，引起血肿，护士应了解患者手术过程中穿刺是否顺利，因反复穿刺更易造成穿刺部位出血和渗血，对于反复穿刺的病人，可能会出现伤口闭和不牢；股动脉的压力大，伤口局部在病人用力活动时，极易发生渗血和出血，血肿发展迅速，若患者穿刺股动脉，护士更应及时与介入医生沟通，做到心中有数，更有利于局部伤口观察。（2）术后护理：介入术后病人需绝对卧床休息，加之使用造影剂需饮大量水促进排泄，病人排便次数频繁，使病人不适，易发生随意的活动，导致局部伤口出血渗血，形成血肿。护士要向病人反复交待肢体制动的目的，取得病人的理解和配合，从而减少穿刺部位出血。同时要密切监测生命体征，准确记录，特别是在病人活动后及时察看伤口，做到伤口不出血或少出血。六.对因预防及护理

（3）生活护理：病人排便时尽量协助病人，一是有效的帮助病人，二是更可密切观察穿刺处，一旦有渗血、出血发生，立即采取措施，防止血肿扩大，影响预后。（4）心理护理：①术前认真做好宣教工作，术后消除紧张、焦虑和恐惧。②术中介入护士与病人交流和沟通，转移和分散病人的注意力，进而减轻和缓解病人的紧张、恐惧心理，嘱咐病人手术中有任何不适要及时说出，不能自行忍耐。术中密切观察各种监护指标，对心率和血压下降，护士要寻找原因，及时发现是否为血管迷走神经反射临床征象，配合医生及时处理。③术后，血管迷走神经反射常发生于术后拔出血管鞘及压迫止血时，因此术后的重点是加强拔除鞘管的护理。如是需拔管患者，拔管前向病人讲明拔管时的事项，有不适要告知，不要耐受；拔出鞘管后，用左手的食指和中指压迫止血，切忌大面积压迫止血，压迫力度要适中，既要达到压迫止血的目的，又要不产生明显的疼痛。小结在行心脏介入手术中，并发症往往是不可避免的，而血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一。医护人员应充分认识血管迷走神经反射的诱发因素、临床特点，术后严密观察患者的临床表现、监测患者生命体征，重视迷走反射早期的一些临床表现，如恶心、呕吐、面色苍白、脉搏和血压变化等，为早期诊断、早期处理提供可靠依据，以便及时抢救治疗。03心脏骤停

心脏骤停:是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的为快速性室性心律失常（室速和室颤），其次为缓慢性心律失常或心脏停博，较少见的为无脉性电活动。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的.由心脏原因引起的自然死亡。

心脏骤停定义心室颤动或扑动

快速性室性心律失常（室速和室颤）

心脏停搏和心电-机械分离临床表现：心音消失。脉搏扪不到,血压测不出。意识突然丧失或伴有短阵抽搐。呼吸断续,呈叹息样,后即停止。瞳孔散大。面色苍白兼有青紫。诊断:意识突然丧失。大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失。

心脏骤停的临床表现与诊断心搏骤停的严重后果以秒计算10秒—意识丧失，突然倒地。30秒—全身抽搐。60秒—自主呼吸逐渐停止。★4分钟—开始出现脑水肿。6分钟—开始出现脑细胞死亡。8分钟—“脑死亡”“植物状态”。“黄金4分钟”

时间就是生命

开始抢救时间心肺复苏成功率

＜

4分60％

4-6分10％＞6分4％＞10分0.09％“黄金4分钟”时间与抢救成功率

时间就是生命一、识别心脏骤停

二、呼救

三、初级心肺复苏（basiclifesupport，BLS）四、高级心肺复苏

（advancedlifesupport，ALS）五、复苏后处理

处理一、识别心脏骤停：

首先需要判断患者的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（无呼吸或喘息）并以最短时间判断有无脉搏（10秒内完成）。如判断患者无反应，立即开始初级心肺复苏处理二.呼救

同时不延缓心肺复苏的实施

处理初级心肺复苏是指对心跳、呼吸骤停的患者采取紧急抢救措施（人工呼吸、心脏按压、快速除颤等）使其循环、呼吸和大脑功能得以控制/部分恢复的急救技术。步骤为CABCcirculation人工循环（胸外按压和早期除颤）Aairway开通气道

Bbreathing人工呼吸处理-心肺复苏胸外按压与人工呼吸必须交替进行（双人或单人）胸外按压：通气均为30：2(儿童15：2）开始每2分钟或按压5个周期，检查呼吸、脉搏、瞳孔变化，以后每4～5分钟检查一次，时间＜10s每轮次以人工呼吸为结束C.circulation人工循环（胸外按压）初级心肺复苏放松按压4~5cm支点：髋关节方法：一只手的掌根部放置于按压部位（胸骨中下1/3交界处成年男性两乳头连线胸骨部），另一手掌重叠其上肘关节伸直，依靠肩部和背部的力垂直向下按压手指不要接触胸壁，放松时双手不要离开胸壁幅度：胸骨按压幅度至少约5cm时限：按压︰放松=1:1频率：至少100次／分（儿童120次/分）初级心肺复苏人工循环理由与依据〇VF——心脏性猝死最常见类型>80％〇VF——数分钟内心室停搏〇VF最有效治疗——电除颤〇VF——存活率随除颤推迟下降※除颤——生命链中最关键一环C.circulation人工循环（早期除颤）初级心肺复苏院外VF导致的心跳骤停3分钟内除颤生存率50%12分钟后生存率5%美国心脏病协会AHA指南1992保证经过适当训练的人可随时使用AED所有急救人员应该配备和训练使用AED人口聚集地方（>10000人）应配备AED在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用AED早期除颤AED机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除快速性室性心律失常。×√电除颤《Guide2005》除颤〇BLS阶段只进行一次〇不中断体外按压〇除颤能量：单向波360J双向波150～200J电除颤电除颤电极板位置：左乳头外侧（Apex）右锁骨下方（Sternum）电极板间距离应大于10CM力度：电极板紧贴皮肤，施加压力约10磅（1磅＝0.4536千克）能量：单相波360J,双向波为150～200J电除颤Ｖｆ３６０ＪＳＲ电除颤治疗自动体外除颤仪（AutomaticExternalDefibrillator，AED）具有自动分析心律、自动充电放电功能的智能化的除颤仪器能够通过声音和图象提示来指导医务人员或非专业急救人员进行急救除颤。电除颤治疗AEDA.airway开通气道清除口中异物和呕吐物，取下松动义齿初级心肺复苏A.airway开通气道仰头抬颏法开放气道：一手置于患者前额用力加压，使头后仰另一手的示、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道初级心肺复苏B.Breathing人工呼吸判断呼吸一看：有无胸廓起伏二听：有无呼吸声响三感觉：鼻孔有无气流通过初级心肺复苏B.Breathing人工呼吸

.置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔

.吸一口气

.用口唇把患者的口全罩住

.缓慢吹气（持续1秒钟，确保有胸廓起伏）口对口人工呼吸：初级心肺复苏B.Breathing人工呼吸

通气方式口对口

口对鼻

口对气管切开口球囊面罩人工气道初级心肺复苏高级心肺复苏•AAirway：高级气