心律失常的诊断与治疗(儿童医院)

心律失常的诊断与治疗概述起博与传导系统临床分类发病机制起博与传导系统窦房结:自动产生电冲动,频率60-100次/分(自律性)结间束：向心房传导房室结：传导性(双向)，兴奋性(不应期)，自律性(40-60次/分，被窦房结抑制)希氏束：传导性(双向)，兴奋性(不应期)，自律性(40-60次/分)左右束支及分支：自律性(20-40次/分)蒲氏纤维：自律性(20-40次/分)起博与传导系统临床分类快速型心律失常：异位起博点的频率快于（>100次/分)窦性频率。治疗原则是消除异位频率。缓慢型心律失常：异位起博点的频率慢于(<60次/分)窦性频率。治疗原则是提高频率。发病机制快速型心律失常折返自律性增高触发活动发病机制缓慢型心律失常：窦房结病变（病态窦房结综合征）传导阻滞心律失常的诊断方法物诊：房颤三不等室颤心电图：主要诊断方法动态心电图食道电生理心内电生理正常心脏功能窦房结正常心脏功能房室结正常心脏功能左束支（LBB）左后分支左前分支右束支（RBB）正常心脏功能左束支（LBB）左后分支左前分支右束支（RBB）正常心脏功能普肯野纤维正常心脏功能正常心脏功能正常心脏功能心律失常心电图诊断要点P波：频率节律来源：正传：II,III,aVF直立，aVR倒置（窦性，房性）；逆传II,III,aVF倒置,aVR直立(房室结）心律失常心电图诊断要点P-R间期：房室结传导时间，0.12-0.20秒P-R<0.12不经过房室结传导，经旁道传导P-R>0.20房室结传导阻滞心律失常心电图诊断要点QRS波（心室激动）：频率节律来源：1)室上性QRS波时间<0.10秒（窄的QRS波),心室激动是经传导系统下传2)室性QRS波时间>0.10秒（宽的QRS波),心室激动是经心肌间传导3)心室激动是经传导系统下传时，出现左右束支差异性传导，QRS波是宽的心律失常心电图诊断要点P波与QRS波的关系：1:1P-R间期固定快速型心律失常期前收缩（早博）心动过速扑动与颤动（一）期前收缩（早博）定义：异位起博点提前发出的冲动。分类：房性，结性，室性房性期前收缩(早博)的心电图诊断要点(典型)提前发出P波，P波是正传P-R间期>0.12秒QRS波是室上性

QRS波后有一不完全代偿间期（房早逆传窦房结）房性期前收缩(早博)的心电图诊断要点(不典型)房早未下传：提前发出P波，P波是正传P波后无QRS波房早伴差异性传导：提前发出P波，P波是正传，P-R间期>0.12秒，QRS波是室性结性期前收缩(早博)的心电图诊断要点提前发出QRS波，QRS波是室上性

QRS波前后可有P波，P波是逆传QRS波后有一不完全代偿间期或完全代偿间期室性期前收缩(早博)的心电图诊断要点提前发出QRS波，QRS波是室性（宽大）QRS波后继发性ST-T改变（ST段压低，T波倒置）QRS波前无P波QRS波后有一完全性代偿间期不典型室性期前收缩（早博）间位性（插入性）：室性期前收缩插入两个窦性心率之间，无代偿间期。室性并行心律：心室异位起博点独立的有规律的发放冲动，并能防止其他冲动入侵（传入阻滞）。室性并行心律的心电图诊断要点室性期前收缩配对间期不等两个室性期前收缩的最长间期是最短间期的倍数关系可有室性融合波期前收缩（早博）的病因房性期前收缩(早博)：心衰早期表现(心房压力增高)，高血压，瓣膜病，老年人,正常人（功能性）室性期前收缩(早博)：各种心脏病，正常人（功能性）期前收缩（早博）的临床义意室性期前收缩（早博）临床判断：AMI发病的72小时，重症心肌炎，心脏扩大伴低血钾，洋地黄中毒,应用抗心律失常药物出现Q-T间期延长期前收缩（早博）的心电图义意下列室早属危险性室早：室早二联律连发室早或短阵室速室早QRS波>0.14秒多源性室早RonT早搏的治疗房性早搏：寻找病因，去除诱因。有症状或频发易引起房颤的早搏需要治疗。

常用药物：β-阻滞剂，异搏定，心律平，胺碘酮

用药前注意：心功能，窦房结情况

结性早搏：同房性。室性早搏：功能性：有症状需要治疗。器质性：均需要治疗。

常用药物：功能性：慢心律，β阻滞剂，

心律平，胺碘酮。器质性：心衰和冠心病首选胺碘酮，急性心梗；胺碘酮或利多卡因，洋地黄中毒；苯妥因钠（二）心动过速定义：早博连续三个以上出现分类：房性结性室性（二）阵发性心动过速定义：心动过速持续一定时间（数分，数小时，数天，数月）分类：室上性室性阵发性室上性心动过速病因:95%以上是房室折返(预激综合征)和房室结折返(房室结双径路),5%是房性折返或房性自律性增高心动过速预激综合征（典型）Jmas氏束：结间束-希氏束，P-R间期<0.12秒Kent氏束：心房-心室（房室瓣环），P-R间期<0.12秒，QRS波宽，QRS波起始有预激波Ｍ氏束：希氏束-心室，QRS波宽，QRS波起始有预激波预激综合征引起的心律失常阵发性室上性心动过速房颤

房室结双径路快径：传导速度快，不应期长慢径：传导速度慢，不应期短阵发性室上性心动过速临床：突发突止的心动过速，发作时可有血压低。心电图：QRS波窄心动过速，频率150-240次/分，QRS波前无P波意义：频繁发作可引起心衰（心律失常性心肌病）治疗：

1）终止发作：兴奋迷走神经（机械，药物），药物直接延长旁道不应期。预激伴房颤时禁用异搏定，洋地黄。

2）根治：导管射频消融阵发性室性心动过速病因：各种器质性心脏病，少数正常青少年（特发性室性心动过速，发作时无血流动力学变化）临床症状：发作性的心动过速伴有血压低，严重的危及生命。阵发性室性心动过速心电图：宽QRS波心动过速，频率150-240次/分，QRS波间有窦性P波，与R波无关（房室分离），窦性夺获及室性融合波。特殊类型的室速1)加速性室性自主心律心电图：连续三个或三个以上心室搏动，速率超过心室的正常固有频率（30-40次/分），慢于其它室速，通常60-110次/分。病因：多见于器质性心脏病，窦性心率受抑制时加速性室性自主心律临床意义：不引起血液动力学障碍，无症状治疗：提高窦性心率或起搏特殊类型的室速2）并行性室速

从心室内并行起搏点发生的冲动形成。引起室速的第一个室性搏动符合室性并行收缩表现。不引起血液动力学障碍，可不治疗特殊类型的室速3）尖端扭转型室速心电图：QRS波沿基线上下扭转。病因：与QT间期延长有关（先天,继发性）。意义：危及生命治疗：心率慢依赖性：异丙肾或起搏，禁用延长QT间期的药物。非心率慢依赖性：用ß阻滞剂。电复律阵发性室性心动过速临床意义：除特发性室性心动过速外，均伴有器质性心脏病。室速频率快>200次/分，血压低，心功能差，QRS波宽大，尖端扭转性，多型性室速，可危及生命。阵发性室性心动过速治疗：1）治疗原发病

2）终止发作：特发性室速注射异搏定。心功能正常室速注射利多卡因，心律平，胺碘酮。心功能差禁用心律平。尖端扭转性室速注射异丙肾或起搏。

3)电复律（三）扑动与颤动分类：房性，室性特点：电活动活跃，机械收缩停止房性扑动与颤动病因：瓣膜病，非瓣膜病（高血压，甲亢，心衰等），特发性（与年龄的增长有关）。临床表现：三不等临床意义：心衰血栓栓塞房性扑动与颤动心电图：1）房扑：Ｐ波消失代之以F波（锯齿样扑动波），QRS波室上性，Ｒ-Ｒ间期可相等也可不相等。

2）房颤：Ｐ波消失代之以大小不等的f波（颤动波），QRS波室上性，Ｒ-Ｒ间期绝对不等。差异性传导室上性的QRS波（窄的）出现差异性传导时QRS波变宽，与室性鉴别。原因：左右束支的不应期不同。房性扑动与颤动治疗复律：药物（心律平，胺碘酮，奎尼丁）；电复律。控制心室率：药物（心律平，胺碘酮，奎尼丁，洋地黄，异博定，β受体阻滞剂）；消融房室结植入起搏器。射频消融抗凝（华法林）心室扑动与心室颤动病因：心肌梗死，低或高血钾，传导阻滞时心室率慢，奎尼丁，洋地黄等药物中毒，ＱＴ间期延长。临床表现：阿斯综合征（意识丧失，抽搐）,心音消失。心室扑动与心室颤动心电图：ＱＲＳ波消失，代之以是频率150-300次/分的心室扑动波与心室颤动波。治疗：心肺复苏缓慢性心律失常病态窦房结综合症房室传导阻滞束支传导阻滞(一)病态窦房结综合征(窦房结功能不全)窦性心动过缓窦性静止窦房阻滞心动过缓－过速综合征变时性功能不全病态窦房结综合征病因：退行性变，炎症，缺血，甲减等临床表现：心，脑，肾供血不足（头晕，黑朦，晕厥，乏力）及心衰。鉴别：与迷走神经功能亢进（阿托品试验，窦房结功能测定，运动试验）病态窦房结综合征治疗：无症状：不需治疗（白天心率<40次/分，停搏>４秒需起搏）。有症状：轻症可用药物(阿托品等)，重症需起搏。慢快综合征需起搏（二）房室传导阻滞病因：炎症，缺血，退行性变，甲减，电解质紊乱，先天性，药物临床表现：轻：停跳感，重：阿斯综合征，长期心跳慢可引起心衰房室传导阻滞心电图一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞莫氏I型和II型三度房室传导阻滞一度房室传导阻滞房室传导延迟，PR间期延长（>200毫秒或.2秒）心率=79次/分PR间期=340毫秒（.34秒）340毫秒二度房室传导阻滞–莫氏I型（Wenckebach）PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏心室率=不规则心房率=90次/分PR间期=进行性延长直至P波不能下传 200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒无QRS波二度房室传导阻滞–莫氏II型规律性心室漏搏2:1阻滞（2个P波：1个QRS波）心室率=60次/分心房率=110次/分P P QRS三度房室传导阻滞从心房到心室无冲动传导心室率=37次/分心房率=130次/分PR间期=不固定房室传导阻滞治疗病因治疗提高心率和促进传导：异