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文档简介

医疗质量审核与整改管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院医疗质量审核与整改管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，依据有关法律法规、规章制度和医院的管理要求，订立本规章制度。第二条适用范围本制度适用于本医院部门、科室及医务人员在医疗过程中的质量审核和整改工作。第二章医疗质量审核第三条审核目标和内容审核目标：确保医疗过程合规、质量可靠、安全有效。审核内容：包含但不限于医疗工作的规范性、安全性、技术操作等方面。第四条审核标准和方法审核标准：依照相关法律法规、规章制度和医院订立的医疗质量标准进行审核。审核方法：采用定期抽查、文件审核、访谈调查等方式进行审核。第五条审核程序和责任审核程序：由医院质控科组织开展医疗质量审核工作，具体程序包含：计划订立、审核准备、现场审核、结果汇总和报告等环节。审核责任：医院质控科负责订立年度医疗质量审核计划，并组织实施，各科室负责搭配接受审核，并依据审核结果及时整改。第六条审核结果处理审核结果分为合格、不合格和待整改三种情况。合格情况：经审核满足医院规定要求的，认定为合格。不合格情况：未满足医院规定要求的，应及时整改，整改措施应具体、有效，并报告医院质控科备案。待整改情况：审核显现瑕疵但尚未构成不合格的，予以整改时间，并由医院质控科进行跟踪督导。第七条审核结果通报和追踪审核结果应将合格、不合格和待整改情况及时通报相关科室负责人。不合格情况应由医院质控科定期进行追踪，确保整改措施有效性和到位性，并及时汇报医务委员会。第三章整改管理第八条整改责任和义务科室负责人对本科室的不合格和待整改情况负重要责任，应委派具体人员负责整改，并订立整改方案和时间表。具体整改人员应定时履行整改义务，并完成整改措施。第九条整改方案和时间整改方案：整改方案应具体、有效，包含整改目标、步骤、措施等内容。整改时间：依据不合格情况的严重程度和整改难易程度确定整改时间，但一般不超出30个工作日。第十条整改督导和检查整改督导：医院质控科负责对整改工作进行督导，确保整改工作定时、有效进行。整改检查：医院质控科定期对整改工作进行检查，及时发现问题，推动整改工作的顺利进行。第十一条整改结果和验收整改结果：整改工作完成后，由具体整改人员向医院质控科汇报整改成绩和效果。整改验收：医院质控科对整改成绩进行验收，合格后予以认可，不合格的需追加整改直至整改合格。第十二条整改追责和奖惩整改追责：对于拒不整改、整改不到位或者整改后再次显现同样问题的责任人，由医院质控科追责并按规定予以相应惩罚。整改奖惩：医院质控科对整改出色的个人或团队予以表扬和嘉奖。第四章附则第十三条本制度的解释权和修订本制度的解释权归医院质控科全部。对本制度的修改或修订，由医院质控科负责并报医务委员会审议通过后生效。第十四条附加条款本制度自颁布之日起执行。具体实施细则由医院质控科订立，并报医务委员会备案。本制度解释权归本医院全部。以

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