青光眼激光治疗

青光眼的激光治疗11.光热效应激光特制靶组织在吸收了激光能量后局部升温，使组织的蛋白质变性凝固，称为光凝固效应主要用于治疗眼底病2.光化学效应激光照射组织后，使其分子键被打断，从而达到切割组织的目的如准分子激光行角膜切削术治疗近视3.光电离效应高能巨脉冲激光，瞬间照射组织后，可使组织发生电离，产生等离子体，其强大冲击波可使组织裂解，从而达到切割的目的。主要用于眼前段疾病的治疗，如虹膜造孔，晶状体后囊膜切开青光眼的激光治疗激光是近代重大科技成就之一在青光眼领域的应用，为青光眼治疗开创了新局面激光治疗青光眼的技术发展很快，多种术式相继问世各种类型和各个阶段的青光眼均可采用激光治疗青光眼激光治疗方法第一节激光周边虹膜切除术第二节激光小梁成形术第三节睫状体光凝第一节激光周边虹膜切除术一、Laserperipheraliridectomy，LPI目的：在虹膜的周边部通过激光切穿一个小孔，使后房水直接经此切穿孔流入前房，解除瞳孔阻滞导致的周边虹膜向前膨隆及阻塞前房角，使原来房水排出途径恢复畅通。青光眼定义青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。青光眼分类原发性青光眼Primaryglaucoma继发性青光眼Secondaryglaucoma先天性青光眼Congenitalglaucoma混合性青光眼Combined-mechanism

glaucoma抗青光眼手术：解除瞳孔阻滞的手术周边虹膜切除术激光虹膜切开术解除小梁网阻塞的手术

房角切开术小梁切开术氩激光小梁成形术建立房水外流通道的手术

小梁切除术非穿透性小梁手术房水引流阀减少房水生成的手术

睫状体冷凝术、透热术和光凝术原发性闭角型青光眼好发人群

50岁以上女性多见双眼发病

是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。

发病因素眼球的解剖变异具有遗传倾向眼轴短角膜小前房浅房角窄晶体厚位置靠前房水循环睫状突产生后房前房前房角小梁网Schlemm管集合管睫状前静脉发病机制瞳孔阻滞诱因情绪激动疲劳阅读暗室停留时间过长应用抗胆碱药物激光虹膜切开术周边虹膜切除术小梁切除术阻滞解除LPI适应症发病机制为瞳孔阻滞的早期闭角型青光眼，包括急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期、间歇期及部分急性发作期患者，慢性闭角型青光眼虹膜膨隆型，房角开放1/2以上，无视野损害者；葡萄膜炎、白内障手术等造成瞳孔阻滞等。激光方法术前毛果芸香碱缩瞳使周边虹膜变薄，利于激光穿透表面麻醉后，结膜囊放入接触镜尽量虹膜周边部，可减少晶状体损伤避开老年环及血管翳有利于聚焦激光部位通常选在11点或1点方位，有利于眼睑遮挡住激光孔，避免双瞳孔导致的视觉干扰避开12点击射，以免术中形成气泡在此处停留，妨碍治疗进行1.Nd：YAG激光周边虹膜切除术波长1064nm曝光时间11ns光斑30um原理：激光能量在焦点部位产生强电磁场，从靶原子夺走电子产生等离子体，等离子体吸收能量产生冲击波，击碎靶组织，当焦点在虹膜时则形成虹膜孔。治疗过程中如出血或大量色素颗粒悬浮影响聚焦，可暂停治疗，改日再行第二次治疗虹膜孔直径应大于200um虹膜穿透的指征是大量色素随房水由后房涌入前房，虹膜膨隆缓解，周边前房加深，可见激光孔和晶状体前囊2.氩激光周边虹膜切除术原理：热效应+电离效应虹膜色素多少是影响氩激光穿透虹膜的主要因素3.氩激光+Nd-YAG激光联合虹膜切除术先用氩激光在选定部位虹膜表面光凝形成一激光斑，然后用Nd-YAG激光击穿虹膜。文献报道以上三种激光虹膜切除术透切成功率均可达100%，但氩激光击射次数多，一次透切成功率低，较易发生葡萄膜炎、瞳孔变形，虹膜孔的晚期闭合率较高Nd-YAG激光一次透切成功率高，击射次数少，总能量释放少，但常会发生虹膜的少量出血，偶尔有大量出血联合术式应用了氩激光的光凝效应和Nd-YAG的电离效应，既克服了氩激光难于穿透、远期虹膜孔闭合多的缺点，又克服了Nd-YAG激光术中易出血的缺点适宜于我国人群虹膜色深而厚的特点，使治疗时间明显缩短，一次透切成功率提高，术中，术后并发症明显比单独术式低术后处理：局部皮质类固醇滴眼剂，qid，3天术后早期继续应用术前的抗青光眼药物，术后48小时检测眼压，必要时加用降眼压药物并发症：暂时性的眼压升高、前葡萄膜炎症、晶状体混浊、角膜损伤、虹膜出血、虹膜孔闭塞及复视眩光小结1青光眼治疗方法：药物、激光、手术激光周边虹膜切除术（LPI）适应症：瞳孔阻滞术中注意事项术后处理第二节激光小梁成形术激光小梁成形术

（lasertrabeculoplasty）1973年，Krasnov和Worthen试用红宝石激光行小梁网造孔击射，最终小梁的孔网在短期内就纤维化而失败1979年，Wise和Witter低能量氩激光击射小梁（并非穿刺小梁），成功降低眼压房水外流通道房水经瞳孔进入前房小梁网通道

：经前房角小梁网进入Schlemm

管，在通过巩膜内集合管至巩膜表层睫状前静脉。葡萄膜巩膜通道：通过前房角睫状体带进入睫状体和脉络膜上腔，最后穿过巩膜胶原间隙和神经血管间隙出眼。正常人约20％的房水由此通道外流。前房角前房角剖面图角膜小梁网巩膜突虹膜睫状体带虹膜突睫状肌巩膜Schlemm管小梁网（trabecularmeshwork）亦称滤帘，是一条较宽的浅灰色透明带，随着年龄的增加，透明度降低，呈白色、黄色或深棕色，它的中后部可隐约透见巩膜静脉窦，其上常有色素附着，是房水排出的主要区域。前房角镜检查所见：前房角从内壁虹膜瞳孔缘开始，经虹膜末卷向前房角方向依次可见虹膜突、睫状体带、巩膜突、小梁网、Schwalbe线、角膜内面根据与Schlemm管的关系，将小梁从后向前分为两部分，Schlemm管位于小梁网后2/3的外侧，此区有引流房水的作用，称为功能小梁；小梁网的前1/3不能引流房水，称为非功能小梁。激光小梁成形术（lasertrabeculoplasty）治疗开角型青光眼的有效办法氩激光小梁成形术（argonlasertrabeculoplasty，ALT）选择性激光小梁成形术（selectivelasertrabeculoplasty，SLT）

二极管激光小梁成形术

连续波Nd：YAG激光小梁成形术1.氩激光小梁成形术

(Argonlasertrabeculoplasty，ALT)定义：应用低能量氩激光击射小梁网而达到降低青光眼眼压的目的的方法。原理：改善房水流出易度、增加房水流出。解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜切除术

激光虹膜切开术解除小梁网阻塞的手术：

房角切开术

小梁切开术

激光小梁成形术建立房水外流通道的手术：

小梁切除术

非穿透性小梁手术

房水引流阀减少房水生成的手术：

睫状体冷凝术、透热术和光凝术

抗青光眼手术：作用机制机械作用：小梁网受激光烧灼后引起胶原的皱缩，小梁环呈向心性缩短，扩大和再开放小梁的间隙和Schlemm管的管径生物学效应：激光的烧灼促进小梁网的内皮细胞的分裂和新的小梁细胞的生长，引起细胞外基质的生物学变化降解了小梁管周区的蛋白多糖，从而改善房水的流出易度炎症反应：前列腺素增加,降低眼压适应症主要用于最大耐受量药物治疗失败的原发性开角型青光眼以及剥脱综合征和色素性青光眼患者适应症多数原发性开角型青光眼剥脱综合症色素性青光眼正常眼压性青光眼无晶体眼或人工晶体眼开角型青光眼慢性闭角型青光眼激光虹膜切除术后残余高眼压术前准备表面麻醉应用缩瞳剂和药物降低眼压接触镜：Goldmann三面镜/Ritch小梁成形术激光镜激光击射部位：在有色素与无色素的小梁网的交界处

（后1/3与前2/3的小梁网交界处），以免伤害小梁网的滤过区ALT的组织反应的标志1最佳的组织反应：击射点变白2尚好的组织反映：击射点的组织收缩、变白、脱色素3尚好的组织反映：击射点小气泡形成4不好的组织反映：击射点大气泡形成或小梁破损术后处理及并发症轻微的眼痛暂时性失明眼压的升高中心视力的丧失周边虹膜前粘连（PAS）葡萄膜炎前房出血角膜上皮或内皮灼伤，晕厥对将来滤过手术的影响：手术后产生包囊状滤过泡影响因素低龄（＜30岁)术前眼压过高（≥30mmHg）术后发生急性高眼压青光眼类型预后ALT短期成功率约80%，长期观察疗效有下降趋势5年成功率约50%，10年成功率约30%存在问题：由于脉冲时间1ms以上，氩激光对周围无色素细胞和组织产生热损伤在相邻的呀激光斑之间形成由内皮细胞移行所形成的膜ALT对小梁网有凝固作用，引起疤痕化，是理论上限制再次行ALT原因由于热损伤、疤痕化和远期效果不好，ALT仍不能代替抗青光眼药物成为治疗开青的首要选择。LatineA和Park在1995年对色素性小梁的激光选择作用进行了研究，发现了倍频Q开关Nd：YAG激光能选择性作用于色素细胞，对周围组织无热损伤和凝固作用。2.选择性激光小梁成形术

（selectivelasertrabeculoplasty，SLT）

应用低阈值能量的Nd：YAG激光选择性作用于色素性小梁网而避免损伤非色素小梁网，以改善房水的流出通道，从而达到降低眼压，治疗开角型青光眼。根据与Schlemm管的关系，将小梁从后向前分为两部分，Schlemm管位于小梁网后2/3的外侧，此区有引流房水的作用，称为功能小梁；小梁网的前1/3不能引流房水，称为非功能小梁。一种轻柔，温和的激光小梁成形术选择性地作用于小梁网的色素细胞

阈值下的激光照射避免对小梁网非色素细胞的间接热损伤或光凝损伤激光脉冲时间超过1微秒时可导致不含色素的小梁网细胞的损害选择性激光小梁成形术（SLT）选择性光热解作用激光对靶组织有高度特异性条件：细胞内靶结构含量远多于周围组织激光脉冲时间短，激光波长与靶组织吸收波长相符激光脉冲时间小于或等于靶组织的热释放时间小梁细胞包括色素性细胞和无色素性细胞黑色素能吸收波长532nm的激光Nd-YAG激光，532nm，能选择性作用于细胞内的黑色素对周围无色素细胞和组织无热损伤和凝固作用降眼压机制（目前仍不清楚）：推测为激光作用下激活单核细胞转化为巨噬细胞从而吞噬小梁碎屑或通过刺激健康小梁组织形成，使房水的流出途径得以改善。此种方法对小梁结构无凝固性损伤，可重复治疗，疗效明显，是治疗开角型青光眼的措施。选择性作用小梁网色素细胞的体外试验研究小梁网色素细胞被选择性破坏,而周围的非色素细胞没有损害有效的激光是532nmQ-开关Nd:YAG

激光(3纳秒脉冲)小梁细胞选择性的光热解作用

——SLT与ALT对比532nmNd:YAG3ns脉冲Latina,2001Latina,2001ArgonLaser0.1s脉冲ALT与SLT光斑CourtesyM.Berlin,M.D.ALT与SLT治疗比较CourtesyM.Berlin,M.D.R.Noecker,T.KammSLT与ALT人眼小梁细胞病理切片比较ALT50umspotSLT400umspot0.8mJ小结2：开角型青光眼ALT热损伤、远期效果SLT低能量、靶向性小梁网：功能小梁、非功能小梁第三节睫状体光凝难治性青光眼指药物难以控制眼压而行常规手术预后不好的青光眼如：既往滤过性手术失败的青光眼、新生血管性青光眼、外伤性青光眼、视网膜玻璃体术后的青光眼及某些继发性青光眼等青光眼绝对期此种方法是一种破坏性手术，因此会引起疼痛、炎症、低眼压、玻璃体积血及视力下降等并发症。方法经瞳孔睫状体光凝术眼内窥镜下激光睫状体光凝术（endoscopiccyclophotocoagulation,ECP）经巩膜睫状体光凝术（transscleralcyclophotocoagulation，TCP）1.经瞳孔睫状体光凝术氩激光

功率：600～1000mW

光斑：50～100μm

曝光时间：0.2s

数量：3～5个/睫状突；大于1/4象限只适用于角膜透明，瞳孔足够大可见睫状突者睫状突变白皱缩或出现棕色烧灼小凹二次治疗