诊断学呕血新

诊断学

第十一节呕血

主讲周毅教授

课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现

熟悉：

呕血常见原因、伴随症状和问诊要点

教学重点与教学难点

◎重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现

◎难点：寻找呕血原因教学方法：

◎课堂讲授法教学手段：

◎多媒体教学

第十一节呕血

呕血定义:

是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。

一、病因(一)消化系统疾病

1.食管疾病◆反流性食管炎

◆食管憩室炎

◆食管癌

◆食管喷门粘膜撕裂

◆食管损伤

◆门脉高压:食管静脉曲张

2.胃和十二指肠疾病◆消化性溃疡◆急性糜烂出血性胃炎

◆胃癌

◆胃泌素瘤◆胃血管异常:恒径动脉综合径消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。

◆克罗恩病

3.门静脉高压引起的:食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血

(二)上消化道邻近器官或组织疾病

胆道系统疾病

◆胆道结石

◆胆道蛔虫

◆胆囊癌

◆壶腹癌

大量血液流入十二指肠导致呕血

(三)全身性疾病

1.血液疾病

◆血小板减少性紫癜

◆过敏性紫癜

◆白血病

◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏

◆霍奇金病

2.感染性疾病◆流行性出血热

◆登革热:登革热病毒

伊蚊传播的一种急性传染病

◆暴发型肝炎

◆败血症

正常肝脏急性重症肝炎肝脏

3.结缔组织病◆系统红斑狼疮◆皮肌炎

◆结节性多动脉炎累及上消化道

临床上引起呕血四大主因:

◆消化性溃疡

◆食管和胃底静脉破裂

◆急性糜烂性出血性胃炎

◆胃癌

二、临床表现(一)呕血与黑便

1.呕血

◆鲜红色或暗红色:食管部位出血◆棕褐色:

血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白

2.黑便◆黑便的色泽:血液在肠道停留时间的长短其次是出血位置的高低

◆上消化道出血时血红蛋白的铁与肠内硫化物结合硫化铁，粪便呈柏油样黑色

（二）失血性周围循环衰竭

1.失血在10%以下:多无明显临床表现

2.失血在10-20%时:

◆头晕、无力

◆其它可正常

3.失血在20%以上时:◆急性失血症状:

冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快

4.急性周围循环衰竭

失血在30%以上时:

◆神志不清

◆面色苍白

◆心率加快

◆脉搏细速

◆血压下降◆呼吸急促

(三)血液学改变

1.血红蛋白

HB血红蛋白

男：120一160g/L女：110一150g/L2.血细胞比容逐渐降低

血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容。

血细胞比容正常值:

男性约为40～50％女性约为37～48％

由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。

(四)其他:大量呕血时

1.氮质血症:

血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。

2.发热

三、伴随症状(一)上腹痛

1.消化性溃疡:

◆中青年

◆慢性发作性上腹痛

◆周期性

◆节律性

2.胃癌

◆中老年人

◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。

(二)肝脾肿大

1.肝硬化门静脉高压

◆脾肿大

◆蜘蛛痣◆肝掌◆腹壁静脉曲张

◆腹水

◆肝功能异常:

ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒置

2.肝癌◆肝区疼痛

◆肝大

◆质硬◆表面凹凸不平或有结节◆AFP升高

（三）黄疸

胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等

◆黄疸

◆寒战

◆发热

◆右上腹绞痛

◆呕血

（四）皮肤粘膜出血

1.白血病

2.过敏性紫癜

3.原发性血小板减少性紫癜急性淋巴球性白血病

过敏性紫癜性肾炎

四、问诊要点(一)确定是否是呕血

首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。

(二)呕血诱因◆饮酒

◆粗糙食物

◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平

◆情绪紧张过度劳累、饮食失调

(三)呕血颜色1.呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。2.食管病变：食管静曲张、食管癌

◆大量出血

◆出血速快

◆鲜红色

3.咖啡色

◆胃内病变

◆出血量少

◆出血速慢

(四)呕血量

1.大便隐血试验阳性

◆成人每日消化道出血＞5-10ml

2.黑便

◆每日消化道出血＞50-100ml

3.呕血

◆胃内储血在250-300ml4.一次出血不超过400ml时,

◆

一般不出现全身症状◆由于组织液及脾脏贮血所补充5.出血量超过400-500ml◆头昏

◆心慌

◆乏力

6.出血量超过1000ml周围循环衰竭:◆面色苍白◆烦燥不安

◆出冷汗、四肢厥冷

◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)

◆脉搏细弱；每分钟120次以上

◆血红蛋白＜70g/L

(五)患者一般情况

◆口渴

◆头晕

◆黑矇

◆心悸

◆出汗

◆昏厥

◆昏倒

（六）过去病史

◆溃疡病史◆肝病史◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血

作业与思考一、名词解释

呕血:呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、判断题１．有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（

）２．来源于口、鼻出血属上消化道出血。（

）

三、简答题

简述呕血的常见原因？

1消化性溃疡

2食官静脉曲张破裂出血

3急性糜烂性出血性胃炎

4胃癌

四、多选题A型题1关于呕血，下列哪项不正确？（）A病因最多见于消化性溃疡B出血方式为呕出C血中混有食物残渣、胃液D酸碱反应为碱性E出血前有上腹部不适、恶心、呕吐

2呕血最常见的疾病是：（

）A消化性溃疡B食管静脉曲张破裂出血C胃癌D急性胃粘膜病变E急性出血性胃炎

3呕血是指：（）A屈氏韧带以上的消化道出血B幽门以上的器官C十二指肠以上的消化器官D小肠以上的消化器官E结肠以上的消化器官

4呕血的颜色：（）A出血量大时咖啡色B出血速度快时咖啡色C出血量大出血速度快时鲜红D出血量小时鲜红E出血速度慢时鲜红

C型题A呕血伴黄疸B呕血伴皮肤粘膜出血C两者均有D两者均无1胆道结石并梗阻（A）2白血病（B）

A呕血伴上腹痛B呕血伴脾肿大C两者均有D两者均无3消化性溃疡（A）4肝硬化门静脉高压（B）

X型题1上消化道出血包括下列哪些部位