胸腔镜在胸外科的广泛应用(介绍手术)共62张

胸腔镜在胸外科的广泛应用第1页，共62页。微创外科——使病人重获自信21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是微创外科和移植外科移植外科——赋予病人新的生命第2页，共62页。VATS在肺结节诊断中的应用医源性：人工、穿刺并发症如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检纵隔淋巴结转移的判断——作为纵隔镜检查的补充VATS在肺结节诊断中的应用根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证符合美容要求——减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担影像辅助的小切口直视手术后纵隔神经源性肿瘤切除内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染良性，消除病人心头之患VATS在肺结节诊断中的应用自发性气胸：肺大疱破裂、纤维索带断裂胸腔镜手术什么是胸腔镜手术？展望历史方法优缺点适应范围第3页，共62页。什么是胸腔镜手术？指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底第4页，共62页。什么是胸腔镜手术？与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空间第5页，共62页。胸腔镜的1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核20世纪三、四十年代在欧洲和掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgerg,VATS)在全球范围开始应用——手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建第6页，共62页。胸腔镜的胸腔镜在中国的1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练1993年成功实施VATS肺大疱切除1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立第7页，共62页。优缺点第8页，共62页。优点肺功能要求比剖胸手术低创伤小切口——传统30cm，胸腔镜1-3cm脏器——减少手对脏器的反复接触免疫系统——影响较传统开胸小视野开阔——优于传统开胸手术第9页，共62页。优点痛苦轻——减少术后镇痛药物的使用及避免术后顽固性肋间神经痛的发生，利于术后咳痰恢复快——传统开胸手术一般需要10—14天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天出院符合美容要求——减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担第10页，共62页。优点常规开胸手术切口胸腔镜手术切口第11页，共62页。优点食管癌开放手术切口第12页，共62页。优点

食管癌胸腔镜手术切口第13页，共62页。20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgerg,VATS)在全球范围开始应用二维图像视觉上劣于三维图像全胸腔镜手术（VATS）VATS在肺结节诊断中的应用VATS在肺结节诊断中的应用胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙对开胸手术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，更不科学的决策肺功能要求比剖胸手术低经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（胸腔镜手术）适用于食管胸下段及贲门肿瘤切口间不可相距太近以免器械互相碰撞双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植?缺点对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高——一次性耗材第14页，共62页。方法第15页，共62页。麻醉——手术成功的保证全麻双腔气管插管双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证第16页，共62页。体位及切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形第17页，共62页。体位及切口设计不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯——适合自己的就是最好的第18页，共62页。体位及切口设计肺、后纵隔手术常用体位及切口侧卧位第19页，共62页。体位及切口设计食管手术常用体位及切口半俯卧位第20页，共62页。体位及切口设计前纵隔手术常用体位及切口半仰卧位第21页，共62页。主要技巧视觉为主眼手协调长杆操作第22页，共62页。适应范围第23页，共62页。适应范围肺及胸膜食管疾病纵隔疾病心脏其它第24页，共62页。肺及胸膜气胸(血气胸)

恶性胸腔积液胸膜活检肺大疱型疾病肺良恶性肿瘤第25页，共62页。自发性气胸和肺大疱脏壁层胸膜间狭小的腔隙称为胸膜腔，充满少量液体第26页，共62页。自发性气胸和肺大疱如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸自发性气胸：肺大疱破裂、纤维索带断裂医源性：人工、穿刺并发症外伤如果胸壁被穿透，空气会从外界进入胸膜腔如果肺有破损，空气则有可能从肺内进入胸膜腔第27页，共62页。自发性气胸和肺大疱自发性气胸最常见于肺大疱第28页，共62页。自发性气胸和肺大疱处理手术置管穿刺第29页，共62页。自发性气胸和肺大疱手术指征持续肺漏气7天缩短为2-3天经保守治疗肺不能复张者伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸复发性气胸第30页，共62页。自发性气胸和肺大疱手术指征之特殊情况年轻的自发性气胸患者，尤其是学生，由于升学，体育活动等关系，首次气胸发作也该手术，可以减轻心理负担偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，因为一旦发作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术巨大肺大泡，由于压迫周围正常肺组织，即使不发生气胸，也会大大影响肺功能，也该及早手术第31页，共62页。自发性气胸和肺大疱步骤建立腔镜孔探查肺大疱切除或结扎试水鼓肺胸膜固定喷洒高渗葡萄糖置管关胸第32页，共62页。自发性气胸和肺大疱术后第一天照片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周术前术后第一天第33页，共62页。自发性气胸和肺大疱自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80%穿刺及置管并不能解决根本问题VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATS第34页，共62页。VATS肺减容术重度COPD治疗内科：吸氧、解痉平喘、激素、控制急性感染外科肺减容（：1947年）肺移植（：1994年）终末期肺气肿手术选择：肺减容？肺移植?资料显示，两者术后均有较多并发症，在术后早期肺功能改善方面，单侧肺移植优于双侧肺减容，但费用高、术后需用免疫抑制剂，随访期死亡率较高在中国，目前仍以肺减容为主第35页，共62页。VATS肺减容术肺减容的理论基础改善肺弹性回缩改善通气/血流比例改善呼吸机有效收缩改善心血管血流动力学第36页，共62页。VATS肺叶切除术适用于早期及部分局部晚期肺癌肺良性肿瘤肺大疱肺隔离症支气管扩张第37页，共62页。VATS肺叶切除术VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论

手术的彻底性——能否做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的安全性——尤其是大出血的紧急处理第38页，共62页。VATS肺叶切除术McKenna对298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的5年生存率为80%研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术第39页，共62页。VATS肺叶切除术的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫枚，左侧可清扫枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少枚该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫第40页，共62页。肺功能要求比剖胸手术低全胸腔镜手术（VATS）如果空气进入胸膜腔，肺则会萎陷，造成气胸纵隔淋巴结转移的判断——作为纵隔镜检查的补充良性，消除病人心头之患脊柱侧凸的前路矫形融合术三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者，因为一旦发作，危险性较大，所以首次气胸发作也该手术肺移植（：1994年）影像辅助的小切口直视手术心包开窗术/心包囊肿切除术胸腹腔镜联合食管癌切除术McKenna对298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的5年生存率为80%VATS肺叶切除术从2005年以后，国家癌症治疗网络（NCCN）发布的《国际肺癌临床诊疗指引》中，完全胸腔镜下的肺叶切除术作为“外科肺癌治疗可供选择的十分重要的方法之一”写入其中，提示肺癌外科治疗将出现质的飞跃第41页，共62页。VATS肺叶切除术VATS下肺叶切除术手术方式目前尚无统一标准全胸腔镜手术（VATS）胸腔镜辅助小切口手术（video-assistedmini-thoractomy,VATM）胸腔镜进入中国10余年来，仍局限于少数大医院，目前国内大多采用VATM手术方法第42页，共62页。VATS肺叶切除术VATS肺叶切除第43页，共62页。VATS在肺结节诊断中的应用对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查术中可直接观察、器械或手直接触摸定位一般采用切割吻合器楔形切除结节也可使用活检枪术中穿刺冰冻活检对于不能获取病理依据的肺结节，现已不主张行经皮肺穿刺（除非已属肿瘤晚期或因其它原因不适合手术），因其引起气胸、血胸、穿刺道及胸膜腔的肿瘤种植转移并不鲜见第44页，共62页。VATS在肺结节诊断中的应用文献证实，大于1cm无钙化的肺周围型小结节80%以上均为恶性以往，很多医生建议这些患者随访观察。对开胸手术的畏惧让医生和患者共同做出了一个既不理性，更不科学的决策如今，胸腔镜手术在较小的创伤下完成对肺结节的切除活检良性，消除病人心头之患恶性，实现早期诊断和治疗

第45页，共62页。VATS在肺结节诊断中的应用术中肺结节穿刺活检第46页，共62页。VATS在肺癌分期中的作用胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断纵隔淋巴结转移的判断——作为纵隔镜检查的补充第47页，共62页。纵膈疾病适用于纵隔淋巴结检查和肺癌的分期胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿/肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术/心包囊肿切除术第48页，共62页。纵膈疾病胸腺切除术畸胎瘤切除术第49页，共62页。纵膈疾病良性心包积液恶性肿瘤所致的心包积液心包囊肿切除第50页，共62页。纵膈疾病VATS右上纵隔肿瘤切除第51页，共62页。食管疾病适用于贲门失弛症食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除抗返流手术食管癌切除第52页，共62页。胸腹腔镜联合食管癌切除术经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（传统的三切口手术）第53页，共62页。胸腹腔镜联合食管癌切除术经颈胸腹食管癌切除、食管胃颈部吻合术（胸腔镜手术）第54页，共62页。胸腹腔镜联合食管癌切除术经腹及右胸食管癌切