医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书甲方：医院乙方：患者或其法定代理人患者基本信息-姓名：________-性别：_______-年龄：_______-住址：______________________________-住院号：_______________________调解人信息-律师事务所：______________-律师：______________________患者治疗情况患者________于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，诊断为：-⑴___________-⑵___________患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。争议情况乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。调解协议经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：1.甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。2.甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。3.赔偿款给付时间：____________________4.甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。5.若患者死亡，乙方同意在______年_______月_______日前从医院运出尸体自行处理。6.违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。7.本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。签字盖章甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日---医疗纠纷和解协议书甲方（医疗机构）：__________；地址：________________乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________争议情况乙方于____年____月____日因在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。和解协议现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。1.甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。2.甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）3.甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。4.在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。5.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。6.协议地点________。签字盖章甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：____________年____月____日_____年____月____日---医疗纠纷调解协议书医疗机构名称：贵州省XXXXXXX医院医疗机构法定代理人：调解机构：患者信息-姓名：________-年龄：_______-性别：_______-籍贯：________-住址：________-职业：________协议地点：治疗争议患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。1.医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。2.医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）3.医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。4.在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。5.本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由