高血压冠心病的诊疗及用药指导

关于高血压冠心病的诊疗及用药指导中国高血压病流行病学epidemiology6.1%18.8%患病率控制率

三高

患病率高致死率高致残率高

三低

知晓率低

治疗率低

控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查第2页,共86页，星期六，2024年，5月

高血压的定义体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续↑

≥140mmHg≥90mmHg分类

原发性高血压(高血压病）

＞95%（primaryhypertension)

继发性高血压＜5%(secondaryhypertension)第3页,共86页，星期六，2024年，5月血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90第4页,共86页，星期六，2024年，5月诊断高血压的临床要点收缩压和舒张压处在不同的级别→取高级别成人：无年龄、性别区分≥2次非同日血压测定的平均值（未服药、偶测一次血压↑不能诊断）第5页,共86页，星期六，2024年，5月高血压所致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension心：

左室增大→左心衰脑：

脑溢血脑血栓形成高血压脑病肾：肾功能下降→肾衰第6页,共86页，星期六，2024年，5月高血压所致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第7页,共86页，星期六，2024年，5月使血压降至正常

(lowerpressuretonorman)提高生活质量

(improvelivingquality)保护、逆转靶器官损害

(protect,reversetheinjureoftargetorgan)延长寿命

(increaselife-span)高血压病的治疗目的Therapeuticgoalsofhypertension第8页,共86页，星期六，2024年，5月病因及危险因素

遗传：有遗传倾向

膳食：低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质

过量饮酒、吸烟

超重或肥胖静息为主的生活方式

职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音高盐第9页,共86页，星期六，2024年，5月平均动脉压＝心排血量×总外周阻力心排血量：血容量心肌收缩力心率总外周阻力：交感兴奋血管紧张素前列腺素缓激肽发病机制第10页,共86页，星期六，2024年，5月

肾素-血管紧张素系统（RAS）

血液

组织局部（血管壁、心脏等）RAS（AngⅡ）精神神经学说

长期紧张、焦虑交感神经兴奋发病机制第11页,共86页，星期六，2024年，5月血管内皮功能异常与高血压缩血管物质：ET1（内皮素）EDGF（血管收缩因子）

AngII舒血管物质：PGI2

EDRF(NO)发病机制第12页,共86页，星期六，2024年，5月

个体化小剂量联合长效长期高血压的用药原则第13页,共86页，星期六，2024年，5月利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂（哌唑嗪乌拉地尔等）降压药物的种类第14页,共86页，星期六，2024年，5月中枢交感N抑制剂---可乐定,甲基多巴周围交感N抑制剂---利血平直接血管扩张剂---肼苯达嗪副作用多,缺乏心脏及代谢保护---不宜长期用中药复方制剂（罗布麻等）

作用温和,价格低廉,有一定副作用第15页,共86页，星期六，2024年，5月种类：吲达帕胺（寿比山，钠催离）噻嗪类：DHCT

保钾利尿剂：螺内酯—原醛仍为一线药降压有效、快小剂量较少或不影响代谢长效制剂，对心脏有保护作用联合用药，取长补短

利尿剂的种类及新评价第16页,共86页，星期六，2024年，5月高血压容量型高血压（占70%)单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者利尿剂的适应症及评价第17页,共86页，星期六，2024年，5月利尿剂的不良反应应用较普遍低钾代谢紊乱：血糖↑、TC↑、血尿酸↑、糖尿病、高脂血症慎用,痛风禁用

肾功能↓慎用第18页,共86页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂抗交感抗肾素普萘洛尔(心得安)—少用阿替洛尔(氨酰心安)—亲水性美托洛尔(美多心安)

比索洛尔(博苏、康可）死亡率↓卡维地洛：阻断αβ延长寿命第19页,共86页，星期六，2024年，5月

适应症轻、中度HBP

(中青年伴HR较快＞80次/分)合并冠心病(心绞痛、MI)高肾素、交感兴奋甲亢、嗜硌细胞瘤

禁忌症心衰哮喘房室传导阻滞、病窦、HR<60次/分周围动脉疾病与维拉帕米合用β受体阻滞剂的应用评价普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛第20页,共86页，星期六，2024年，5月α受体阻断剂＋β受体阻断作用降压作用强扩张冠状动脉、肾动脉降低肺毛压合并心衰(心功能Ⅳ级)可用直立性低血压

卡维地洛

第21页,共86页，星期六，2024年，5月维拉帕米(异搏定)地尔硫卓（合心爽）二氢吡啶类短效—硝苯地平中效—尼群地平长效—拜新同络活喜非洛地平波依定乐息平

尼卡地平（i.v）钙拮抗剂的种类及评价第22页,共86页，星期六，2024年，5月

对心脏的作用

心肌收缩力房室传导心率硝苯地平增强无明显影响增强/无明显影响维拉帕米抑制抑制抑制地尔硫卓无明显影响无明显影响无明显影响/抑制对各类血管的选择性硝苯地平尼莫地平维拉帕米地尔硫卓外周血管明显作用轻度作用中等作用轻度作用冠状动脉明显作用轻度作用中等作用明显作用脑血管轻度作用明显作用轻度作用轻度作用第23页,共86页，星期六，2024年，5月维拉帕米与地尔硫卓合并CAD心脏抑制（心肌收缩、自律性、传导性）禁用于心衰患者窦房结功能↓心脏传导阻滞

注意：维拉帕米+β阻剂——禁用地尔硫卓+β阻剂——慎用第24页,共86页，星期六，2024年，5月降压快、作用强降压作用持续8小时以上无心脏抑制副作用：

HR↑（血管扩张→反射性交感↑）对CAD不利、改长效或其他类头晕、头痛、面部潮红水肿尼群地平第25页,共86页，星期六，2024年，5月

抗肾素扩张周围小动脉及肺动脉脏器保护心脏--逆转心肌肥厚血管--血管腔增大,血管壁变薄,壁/腔比值下降适用:心衰、左室肥大、MI、糖耐量↓、糖尿病肾病副作用:干咳—常见,停药消失禁用:高血钾,妊娠,肾A狭窄，严重肾功能不全血管紧张素转换酶抑制剂第26页,共86页，星期六，2024年，5月

血管紧张素转换酶抑制剂的种类短效制剂:卡托普利长效制剂:

依那普利苯那普利（洛汀新）、蒙诺——双通道排泄培哚普利（雅施达）

雷米普利

第27页,共86页，星期六，2024年，5月厄贝沙坦(安博维)缬沙坦(代文)抑制AgⅡ受体→阻断血管紧张素作用

(血管收缩、水钠潴留、细胞增生)适用与禁忌证:同ACEI无咳嗽副作用降压作用平稳,主要用于ACEI治疗后干咳者可与大多数降压药合用(包括ACEI)血管紧张素Ⅱ受体抑制剂第28页,共86页，星期六，2024年，5月阻断α1受体，不阻断α2受体降低周围阻力不影响代谢(血糖、血脂)体位性低血压、耐药性—应用受限一般用于:

重度高血压伴肾功能↓小剂量开始哌唑嗪第29页,共86页，星期六，2024年，5月迅速降压静脉给药严密观察,及时调整剂量常用药:硝普钠、硝酸甘油、

尼卡地平、乌拉地尔高血压急症的治疗第30页,共86页，星期六，2024年，5月同时扩张小动脉、静脉作用强、快、短暂，适用于恶性高血压伴心衰者体位性低血压，恶心，呕吐，出汗，头痛，氰中毒避光，新鲜配制，4－6小时滴完，小剂量开始

硝普钠第31页,共86页，星期六，2024年，5月确诊后需终身服药降至目标血压合并糖尿病或肾病低于130/85mmHg不可突然停药（停药综合征）血压迅速↑交感↑：心悸、烦躁、多汗、心动过速合并CAD：心绞痛及心律失常注意药物副作用

高血压治疗的注意事项第32页,共86页，星期六，2024年，5月降压药物的排列组合噻嗪类利尿剂ARBACEICCB噻嗪类利尿剂ARBACEIβ受体阻滞剂CCBJNC-8ESH第33页,共86页，星期六，2024年，5月

1、CHD/AMIBB、ACEI、ARB2、HFACEI、ARB、BB、螺内酯、利尿剂3、舒张HFACEI、ARB、BB、利尿剂4、DMACEI、ARB、CCB、BB利尿剂5、CKDACEI、ARB6、中风/TIA利尿剂、ACEI高血压合并其他疾病的用药选择第34页,共86页，星期六，2024年，5月合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.主动脉瘤β受体阻滞剂终末期肾病/蛋白尿ACEI，ARB周围血管病ACEI，CCB第35页,共86页，星期六，2024年，5月合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.代谢综合征ACEI/ARB，CCB糖尿病ACEI，ARB单纯收缩期高血压（老年人）利尿剂，CCB第36页,共86页，星期六，2024年，5月合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.孕妇甲基多巴CCBβ受体阻滞剂第37页,共86页，星期六，2024年，5月合并其他疾病时的药物选择Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.ARB不宜与ACEI合用第38页,共86页，星期六，2024年，5月

1、减重BMI18.5-24.9kg/㎡2、饮食蔬菜，饱和脂肪↓3、限盐6g/天4、运动快步走30分/天5、戒烟酒高血压的非药物治疗：生活方式干预第39页,共86页，星期六，2024年，5月中国高血压病的诊疗现状

“具有中国特色的高血压”：高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。

依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治疗的依从性。中国国情与现有指南相结合第40页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的诊疗及用药指导第41页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的分类1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗第42页,共86页，星期六，2024年，5月泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿第43页,共86页，星期六，2024年，5月

心电图第44页,共86页，星期六，2024年，5月

心电图2第45页,共86页，星期六，2024年，5月变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图第46页,共86页，星期六，2024年，5月2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；第47页,共86页，星期六，2024年，5月4、诊断（一）典型心绞痛：

1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断

2.心电图示ST-T改变

3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验

4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不典型者，以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后ST-T恢复正常5.SPECT6.冠状动脉CTA7.冠脉造影·第48页,共86页，星期六，2024年，5月（二）与AMI鉴别

1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、

发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（>30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效

2.可伴有休克、心衰、心律失常

3.心电图：

A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动

态变化，且肌钙蛋白阳性

B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌

钙蛋白阳性

C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性第49页,共86页，星期六，2024年，5月

基本治疗（ABCDE方案）

A

阿司匹林：抗血小板Bβ-受体阻滞剂：

减慢心率，降低心肌耗氧

C

调脂药物：抗动脉粥样硬化

D

糖尿病、饮食

E

健康宣教

第50页,共86页，星期六，2024年，5月隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血ECG

运动试验SPECTCTA

冠造（+）第51页,共86页，星期六，2024年，5月鉴别ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用第52页,共86页，星期六，2024年，5月预后预后较好但可发展→心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：频发ST↓预后差治疗：同稳定性心绞痛第53页,共86页，星期六，2024年，5月缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心绞痛5年死亡50-80%

鉴别诊断：扩心病治疗：抗心衰

（BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）

抗心律失常

抗凝第54页,共86页，星期六，2024年，5月治疗

↑心肌葡萄糖代谢↓高磷酸盐生成过程中对氧需求↓产生ATP时的氧耗↑内皮细胞功能（四）曲美他嗪第55页,共86页，星期六，2024年，5月急性冠状动脉综合征（ACS)：

指因急性心肌缺血引起的一组临床症状包括AMI(ST段抬高与压低,Q波与非Q波)

不稳定性心绞痛(UA)不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.ACC/AHA,2000.9.第56页,共86页，星期六，2024年，5月急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高*NSTEMI*不稳定性心绞痛心肌梗死NQMIQ波MI***=血清心脏标记物阳性

急性冠脉综合征疾病谱第57页,共86页，星期六，2024年，5月持续ST段抬高的ACS无持续ST段抬高的ACS肌钙蛋白或CK-MB升高肌钙蛋白升高或不升高心肌梗死

不稳定型心绞痛第58页,共86页，星期六，2024年，5月检查

ECG

心肌坏死标志物:

CRP,CK-MB,cTnT/cTnIandsoon.

影像学

血管内超声（IVUS)→stableorunstableplaque

ruleECGexerciseECGambulatoryECGMonitoringMyocardialperfusionscintigraphyRadionuclideangiographyStressechocardiography第59页,共86页，星期六，2024年，5月

其他

冠脉造影:

冠心病诊断的“金标准”正电子发射断层扫描CT血管成像（computedtomographicangiography，CTA）andMRICoronaryAngiographyCTA检查第60页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的立体治疗高危人群一级预防二级预防急症治疗稳定期急性发作不稳定期第61页,共86页，星期六，2024年，5月上医医未病中医医欲病下医医已病

一级预防第62页,共86页，星期六，2024年，5月心血管疾病防治从一级预防开始脑卒中发生率冠心病发生率

冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%脑卒中死亡率Lancet2003,362:271一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施第63页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病男性高血脂高龄吸烟高血压冠心病的多种危险因素动脉粥样硬化精神因素第64页,共86页，星期六，2024年，5月性别：男性年龄：55岁以上遗传：家族史吸烟、酗酒工作压力大超重或肥胖缺少运动高血压、糖尿病可控制因素不可控制因素第65页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的二级预防

控制或延缓病情进展减少并发症降低病残率和死亡率提高生活质量包括：ABCDE五个方面第66页,共86页，星期六，2024年，5月二级预防CHDExerciseEducationABCDEAspirinAnti-anginaACEI/ARBBloodpressurecontrolβ-blockerCigarettequittingCholesterol-loweringDietcontrolDiabetes

treatment第67页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的二级预防1.抗血小板聚集药物：

①阿司匹林②氯吡格雷③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂如：替罗非班、阿昔单抗AAspirin抗血小板聚集Anti-angina抗心绞痛，硝酸类制剂ACEI类或ARB类药物第68页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的二级预防β-受体阻滞剂：预防心脏猝死减慢心率、降低血压降低心肌收缩力和氧耗量减轻心脏负荷，缓解心绞痛发作常用制剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞BBeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制血压第69页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的二级预防他汀类药物——冠心病二级预防的基础治疗降低血脂、稳定斑块改善血管内皮细胞抗血管内炎症常用药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀瑞舒伐他汀、匹伐他汀等

建议目标是将LDL-C水平降至﹤100mg/dl戒烟：烟碱（尼古丁）可收缩微细血管，使心跳，血压

Framingham心脏研究结果显示：平均每天吸烟10支，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettesquiting戒烟第70页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的二级预防DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病Education普及冠心病的教育包括病人和家属Exercise适当锻炼，但不宜过累

E第71页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的治疗1.慢性稳定性CAD：药物治疗or

药物+PCI

注：①

PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者

②规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI第72页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的急症治疗2.非ST段抬高ACS患者：包括：UAP+NSTEMI

可采取早期保守策略和早期介入策略循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，但PCI的指征是建立在危险分层的基础上危险分层根据TIMI危险积分和GRACE预测积分

第73页,共86页，星期六，2024年，5月冠心病的急症治疗3.急性STEMI患者：

PCI能有效降低STEMI总体死亡率

但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素：

患者发病时间梗死部位及心功能状况患者年龄及合并疾病情况患者用药情况医生经验及导管室人员熟练配合程度以及进门一球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间第74页,共86页，星期六，2024年，5月急性STEMI（1）直接PCI：是降低STEMI死亡率最有效的方法

及时(<12h)

有效(PCI后TIMI血流3级)成功的关键

持久(较低的再闭塞率)越危重的患者获益越显著(如心原性休克)，但年龄>75岁，发病时间>12h、伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI第75页,共86页，星期六，2024年，5月急性STEMI（2）转运PCI：就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证，却已发病>3h、<12h患者(I类推荐，证据水平B)，转运开始前仍应考虑给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)（3）补救PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，如冠脉造影显示相关动脉未再通，宜立即行补救性PCI（4）易化PCI：易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通相关动脉的时间，使药物治疗和PCI更有机结合第76页,共86页，星期六，2024年，5月病例介绍（二）XX教授，男，48岁。患者胸痛2小时急诊就诊，查心电图不典型改变。第77页,共86页，星期六，2024年，5月综合病情，结合胸痛病史及心电图结果果断给出诊断“极高危不典型心肌梗塞”迅速行冠脉造影术，明确诊断并行PCI术，病情迅速缓解第78页,共86页，星期六，2024年，5月术后随访查心电图，恢复正常。第79页,共86页，星期六，2024年，5月急性STEMI溶栓治疗适应症：（1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病＜12h，年龄＜75岁（2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑第80页,共86页，星期六，2024年，5月急性STEMI溶栓治疗绝对禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层相对禁忌症：严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期外伤（2~4周）、外科大手术、创伤史，包