直肠癌TN分期、直肠癌超声分期诊断结构及中上段直肠癌和下段直肠癌及直肠肛管癌分期区别要点

直肠癌TN分期、直肠癌超声分期诊断结构及中上段直肠癌和下段直肠癌及直肠肛管癌分期区别要点直肠癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一。对于直肠癌患者而言，肿瘤的分期是至关重要的。分期不仅帮助医生了解肿瘤的发展程度，制定个性化的治疗方案，还能预测患者的治疗效果和预后。直肠癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构注:T3期的亚类，根据T3期肿瘤穿透肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离又分为几个亚类。英国MRC的MERCURRY研究所确立的标准（四个亚类）：T3a（<1mm）T3b（1～5mm）T3c（6～15mm）T3d（>15mm）中国结直肠癌诊疗规范T3a（<5mm）T3b（5～10mm）T3c（>10mm）图1

直肠癌T分期示意图区域淋巴结（N）Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1~3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2~3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumordeposit），无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4~6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结），但没有腹膜转移M1b

远处转移分布于一个以上的器官M1c

腹膜转移有或没有其他器官转移直肠癌TNM分期表直肠癌超声分期诊断必须掌握的解剖结构概念

直肠癌分段根据原发肿瘤下端距肛缘的距离将直肠癌分为三段：上段（10~15cm）、中段（5~10cm）、下段（0~5cm）。肿瘤长度：直肠肿瘤上端到下端的距离，因部分病例肿瘤病灶走行弯曲，可分段测量，汇总获得。直肠系膜定义从直肠四周包裹着直肠的脂肪结缔组织，其内存血管、神经和淋巴组织，也是肠系膜的一部分，从乙状结肠系膜延续而来[1]。其游离面的膜性结构是脏层腹膜，非游离面的膜性结构也是脏层筋膜。争议传统解剖学认为，腹膜反折以下的直肠无系膜结构[2]。即传统的直肠解剖概念是没有系膜的，1978年英国学者Heald等[3]详细描述了直肠周围的脂肪淋巴组织，将其称为直肠系膜，并据此提出了全直肠系膜切除术。目前认为，直肠系膜是由结肠系膜延续而来。临床意义直肠系膜是否完整切除，是直肠癌根治手术质量控制的标准，直肠系膜切除质量与直肠癌患者预后相关。根据我国结直肠系膜、筋膜和间隙的定义及名称：结肠系膜和直肠系膜是肠系膜的一部分，是连续性的解剖结构。结肠系膜和直肠系膜的完整性与否是判断结直肠外科手术质量的标准之一，并且与预后相关［投票赞同率：98.4%（62/63）］。

直肠系膜筋膜与脏层筋膜的关系定义紧贴于腹腔内所包裹脏器及系膜外的筋膜统称为脏层筋膜。在胚胎发育早期，原始消化管及其系膜周围被脏层筋膜包裹，在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，被浆膜化形成腹膜结构（称为脏层腹膜），而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在。广义的脏层筋膜是指覆盖于结肠系膜腹侧及背侧和直肠系膜表面的纤维结缔组织（含脏层腹膜），而狭义的脏层筋膜则指紧贴在无腹膜覆盖的结肠和直肠系膜表面的筋膜。结肠系膜和直肠系膜的脏层筋膜相延续，临床上将直肠系膜的脏层筋膜称为“直肠系膜筋膜”或“直肠固有筋膜”。图4

脏层筋膜和壁层筋膜解剖图5

直肠脏层筋膜（直肠系膜筋膜）示意图环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）环周切缘是一个解剖的概念，也是外科手术切缘的解剖学标志。可以理解为直肠系膜筋膜。如果癌肿侵犯直肠系膜筋膜，则CRM（+）。需要注意的是当直肠系膜内阳性淋巴结距离直肠系膜筋膜（MF）间距<1mm时，CRM（+）。肛肠外科的进展之一，是直肠全系膜切除术，切除范围包括直肠、直肠周围系膜脂肪、以及周围淋巴结等。术前明确肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MF）之间的关系，是治愈性直肠全系膜切除术是否可行的解剖基础。直肠系膜筋膜（绿线）与腹膜（黄线），低位直肠完全被直肠系膜筋膜覆盖。在直肠中部，在后侧和外侧被直肠系膜筋膜覆盖，在前侧被脏层腹膜覆盖（红线表示腹膜反折）。在高位直肠，腹膜从前面延伸到侧面，MF仅位于直肠系膜的背面。图6

直肠周围的腹膜反折和直肠系膜筋膜（MF）的关系壁外血管侵犯（ExtramuralVenousInvasion

，EMVI）EMVI被定义为肠壁固有肌层外的血管内发现原发肿瘤细胞存在，约31%的直肠患者中能发现EMVI阳性。肿瘤穿透固层，直接侵犯至直肠壁外血管，继而发生远处转移，所以评估血管受侵情况非常重要。肿瘤和血管的关系进行评分，没有累及为0分，可疑接触计1分，接触为2分，进入血管内为3分，血管被包绕破坏为4分，2分以下为EMVI阴性，3分以上为EMVI阳性。肛门括约肌复合体肛门括约肌复合体主要包括：肛门内括约肌(internalanalsphincter,IAS)、肛门外括约肌(externalanalsphincter,EAS)、联合纵肌(conjoinedlongitudinalmuscle,LM)三个部分。肛门内括约肌、外括约肌、联合纵肌和耻骨直肠肌围绕肛管直肠交界处形成—个强有力的肌肉环，被称为肛管直肠环。肛管直肠环是直肠指诊时容易识别的解剖学标志，对肛管直肠控制排便功能具有重要意义，手术损伤将不可避免地导致排便失禁。对于影像学的分期，特别是下段直肠癌的分期中重点要观察内、外括约肌、内外括约肌间隙以及肛提肌受累的情况。图8

肛管示意图正常直肠壁声像图腹膜返折以上部分直肠分为四层：浆膜层、肌层、黏膜层和黏膜下层。腹膜反折以下无浆膜层，由直肠系膜覆盖成直肠外膜。正常肛管声像图肛管的划分主要有两种，一种是外科学上指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长约4cm。另一种是解剖学上认为肛管是肠道的一部分，且始于齿状线，止于肛缘，成人平均长约2.5cm。腔内超声并不能很好的识别联合纵肌，常高估外括约肌厚度。中上段直肠癌和下段直肠癌及直肠肛管癌分期区别中上段直肠癌和下段直肠癌。两者由于解剖结构、肿瘤的生物学行为不同，在T分期、临床策略上存在差异。中上段直肠癌指的是直肠的上部区域，通常认为是指腹膜反折以上的直肠部分。该区域的直肠被腹膜所覆盖，解剖结构相对简单。下段直肠癌是直肠的下部区域，通常是腹膜反折以下的部分，更接近肛门。这个区域的解剖结构更为复杂，周围有更多的器官和组织，肿瘤更容易侵犯到邻近的器官和组织，如前列腺、膀胱、阴道等。中上段直肠癌的T分期T1：肿瘤侵犯粘膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯