重型颅脑损伤患者护理查房

重型颅脑损伤患者护理查房汇报人：护理人生目

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CONTENTS1疾病介绍2病例导入3护理措施01疾病介绍重型颅脑损伤概述随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升，流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过100/10万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第一位，其中重度颅脑损伤（severetraumaticbraininjury，sTBI）的死亡率为42%~45%，成为威胁国民生命安全的一颗不定时炸弹[1]。重型颅脑损伤概述按照GCS评分量表，sTBI定义为GCS评分3~8分且伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者，伴有有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变[2]。重型颅脑损伤临床表现表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命[3]。重型颅脑损伤治疗原则重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则[4]。02病例导入病例基本信息姓名：王xx性别：男年龄：25岁床号：03床住院号：1938514职业：建筑工人文化：初中入院时间：2021-03-19主诉:高处坠落后昏迷1天简要病史现病史:患者于1天前在工地,意外从6楼跌落至一楼,遂紧急120送往当地医院急救,期间患者神志昏迷,查头颅CT示:1.蛛网膜下腔出血,2.脑沟、裂、池变浅,考虑脑水肿:3.蝶突筛窦异常密度影,考虑积血可能:4.头部下软组织损伤:5.符合创伤性湿肺改变,6.胸骨柄右侧,左侧第2后肋,腰3左侧横突,左侧髂骨,双侧低骨翼,双侧坐骨,左侧耻骨骨折:7.颈椎、胸椎、双上肢及双下肢诸骨骨质未见明确骨折征象,8.肝脏与右肾间隙区模糊细条状低密度影。患者病情危重,为求进一步治疗,今转入我院,急诊以“颅脑损伤后昏迷”收入ICU。外伤后患者神志昏迷,大小便失禁,未有中间清醒,气管插管状态。既往史:无入院诊断1.闭合性颅脑损伤特重型2.颅脑损伤后浅昏迷3.创伤性蛛网膜下腔出血4.创伤性脑水肿5.右侧题枕部硬膜下血肿6.胸骨骨折7.左侧第2助骨骨折8.腰3腰骶横突骨折入院查体T:37.8℃P:69次/分R：15次/分BP：125/54mmHg患者神志浅昏迷,查体不合作,头颅无畸形,额纹对称,双侧瞳孔等大等圆、直径约2.0mm,光反射迟钝,双侧外耳道可见异常分泌物,伸舌不配合,双侧鼻唇沟及口角对称,颈软、无抵抗,四肢肢体肌力不可测,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性。简要病史2021-03-1913：35患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血，予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。2021-03-2011:00复查血红蛋白76g/L,；予头孢呋辛钠1.5gq12h静滴抗感染；患者白蛋白27.79g/L，予输注人血白蛋白，纠正低蛋白血症；患者体温37.9℃。2021-03-2103:00停脑电视频监测，予脑电图录像监测；患者血浆纤维蛋白原4.29g/L，予预防性使用克赛针皮下注射，下肢穿弹力袜，预防静脉血栓形成；患者体温37.6℃。简要病史2021-03-2317:00患者在局麻下行气管切块术，给予气管切开处接呼吸机机械通气；患者体温37.7℃。2021-03-2709:00患者血红蛋白70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血；患者肝功能异常，予甘草酸二铵肠溶胶囊150mgtid、水飞蓟宾胶囊70mgbid鼻饲保肝治疗；患者体温37.2℃。2021-03-2916:30患者行经气管镜肺泡灌洗诊疗术，留取部分痰液行细菌学检查，过程顺利。简要病史2021-04-0618:16予更换气切套管，过程顺利，予妥善固定；患者体温37.2℃。2021-04-1515:00患者病情稳定，转普通病房继续治疗。药物治疗西咪替丁——护胃头孢呋辛钠——抗感染克赛针——抗凝甘草酸二铵肠溶胶囊、水飞蓟宾胶囊——保肝甘露醇——脱水、降颅压力月西、芬太尼——镇静丙戊酸钠——预防癫痫

03护理措施护理诊断清理呼吸道低效——与意识状态、气管插管有关发热——与颅脑损伤、感染有关营养失调：低于机体需要量有压疮的危险有VTE的危险有跌倒/坠床的危险潜在并发症：颅内压增高，脑疝护理措施护理问题清理呼吸道低效护理目标患者在ICU期间呼吸道通畅护理措施1.评估患者痰液的粘稠度、性状、量、气味及不能有效咳痰的原因2.保持呼吸道通畅，加强气道湿化3.抬高床头30-45º，及时清理呼吸道分泌物4.遵医嘱使用药物并观察疗效5.及时给予吸痰6.调节病室温湿度在适宜的范围效果评价患者在ICU期间呼吸道通畅护理措施护理问题发热护理目标患者在ICU期间机体体温恢复正常护理措施评估患者体温过高的原因2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱使用降温毯3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理4.做好患者皮肤护理及口腔护理5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或半流质饮食6.保证病房室温适宜，限制探视效果评价患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理护理措施护理问题营养失调：低于机体需要量护理目标患者在ICU期间机体需要量得到满足护理措施评估患者营养状况评估引起患者营养不足的原因3.协助医生积极治疗原发病4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法5.必要时予鼻饲或静脉高营养效果评价患者在ICU期间机体需要量得到满足护理措施护理问题有压疮的危险护理目标患者在ICU期间未发生压疮护理措施1.床头建立压疮高危患者安全标识2.每日Braden评分一次3.做好患者及家属的健康教育4.指导并协助患者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，缓解局部皮肤受压情况5.使用压力缓解工具：必要时使用气垫床、高密度软垫、减压贴等减压措施6.避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑7.抽取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤8.维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分9.鼓励摄入冲则的营养物质和水分效果评价患者在ICU期间不发生压疮护理措施护理问题有VTE的危险护理目标患者在ICU期间不发生VTE护理措施1.协助患者床上主动或被动活动2.不在下肢进行静脉输液3.遵医嘱使用间歇充气泵，如肢体气压治疗4.抗凝药物治疗为首选，时间最少10-14天5.不伴出血风险，药物预防+机械预防；伴出血风险，使用间歇加压充气泵直至出血风险消失，再启用药物预防6.保持大便通畅，不可用力排便，便秘者给予缓泻药，必要时给予灌肠效果评价1.患者在ICU期间不发生VTE2.患者在ICU期间护士严密观察病情变化，发现异常及时通知医生并配合处理护理措施护理问题有跌倒/坠床的危险护理目标患者在ICU期间未发生跌倒/坠床护理措施1、建立高危跌倒/坠床标识，使用床档或保护性约束2.固定床、床椅等设施，外出使用平车，拉起床档3.做好健康宣教，告知患者家属，活动时有人陪伴4.根据病情指导患者采取适宜的活动方式5.严格交接班，加强巡视，及时发现并满足患者需求效果评价患者在ICU期间不发生跌倒/坠床健康教育1、向患者家属介绍科主任、护士长、管床医生及护士。2、向患者家属介绍病区环境及重症病房的探视制度。3、向患者家属进行饮食、疼痛宣教。4、向患者家属讲解保持各管道通畅的目的及重要性。5、向患者家属讲解药物名称及作用。6、向患者家属讲解保持大便通畅及预防便秘的方法及重要性。7、做好手卫生，防止交叉感染。参考文献[1]刘佰运,张玉琪,张文.急性颅脑损伤治疗结果分析[J].中国急救医学,2016,24(6):391-393.[2]