中医内科临床诊疗指南-尘肺病

中医内科临床诊疗指南——尘肺病目录TOC\o"1-2"\h\u3531西医诊断 2191832中医诊断 2283722.1病名诊断 2134152.2证候诊断 2304943中医鉴别诊断 3161533.1肺痈 360043.2哮病 370153.3肺痨 3201474临床治疗与推荐意见 31234附录A 62592附件1:改良的Jaded评分量表 1031785附件2:MINORS条目： 1130050附件3:文献质量评价AMSTAR量表 1223593AMSTAR量表 12尘肺病1范围本指南提出了尘肺病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于国家现行职业病名单中规定的各种尘肺病的诊断。本指南适合中医科、职业病科等相关临床医生使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南尘肺病pneumoconiosis尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病［1-3］。适用于我国法定职业病名单的尘肺：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳墨尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、石棉肺及其他尘肺。归属中医“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”、“肺痹”、“喘证”等范畴。3临床诊断3.1西医诊断尘肺病的西医诊断参照国家卫生计生委《职业尘肺病的诊断》（GBZ70-2015）第1号修改单［1］。3.2中医诊断3.2.1病名诊断尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病［1-3］。归属中医“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”、“肺痹”、“喘证”等范畴。3.2.2证候诊断基于《中医内科学》[6]、《中西医结合内科学》[7]、《中华人民共和国中医药行业标准--中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1—94）》[8]及尘肺病的临床特征[1-3]，分辨寒热、虚实、脏腑、气血，临床常见证候如下：痰湿蕴肺证咳嗽痰多,咳声重浊,痰白黏腻或稠厚或稀薄,每于清晨咯痰尤甚,因痰而嗽,痰出则咳缓,胸闷,脘腹胀满,纳差,舌苔白腻,脉濡滑。痰热郁肺证咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多,痰质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。痰瘀互结证咳嗽痰多，痰多为黑色块状，质黏难咯，胸满闷痛，气促心悸，动则尤甚，唇甲紫绀，失眠心烦，口干便秘，舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻，脉细或细涩。肺肾气虚证呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结代。肺阴亏虚证干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中见血,或声音逐渐嘶哑,午后潮热,颧红,手足心热,夜寐盗汗,口干咽燥,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红,少苔,脉细数。阳虚水泛证喘咳不能平卧，咯痰清稀，心悸，胸满气憋，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。3.3中医鉴别诊断3.3.1肺痈肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。3.3.2哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。3.3.3肺痨肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患。相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。本病病位在肺，指出本病的病因为感染痨虫。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴损及阳，可见阴阳两虚。4临床治疗与推荐意见4.1辨证论治4.1.1痰湿蕴肺证病机:痰湿内阻,肺失宣降。治法:燥湿化痰,理气止咳。推荐方药:二陈汤(出自《太平惠民和剂局方》)（IIa级证据，有选择性的推荐）合三子养亲汤(出自《韩氏医通》)（IIIb级证据，有选择性的推荐）加减。［9-11］常用药：法半夏，茯苓，陈皮，苍术，白芥子，莱菔子，紫苏子，炙甘草。4.1.2痰热郁肺证病机:痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁,热伤肺络。治法:清热化痰,肃肺止咳。推荐方药:清金化痰汤(出自《医学统旨》)（IIa级证据，有选择性的推荐）或桑白皮汤（出自《古今医统》）（IIIb级证据，有选择性的推荐）加减。［12-14］常用药：桑白皮，黄芩，栀子，知母，浙贝母，瓜蒌仁，桔梗，橘红，半夏，苏子，杏仁，山栀，\o"中药材：黄芩"黄芩，\o"中药材：黄连"黄连。推荐中成药：痰热清注射液:成份：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇。性状：本品为棕红色澄明液体。功能主治：清热、化痰、解毒。用于风温肺热病痰热阻肺证，症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作以及上呼吸道感染属上述证候者。规格：每支装10ml。用法用量：常用量

成人一般一次20ml，重症患者一次可用40ml，加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液250-500ml，静脉滴注，控制滴数每分钟不超过60滴，一日1次；或遵医嘱。［15-18］（IV级证据，推荐使用）4.1.3痰瘀互结证病机：痰瘀互结，阻滞肺络。治法：化痰止咳、活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤（出自《\o"中医书籍：医林改错"医林改错》）（IIa级证据，有选择性的推荐）和二陈汤(出自《太平惠民和剂局方》)（IIa级证据，有选择性的推荐）加减。［19-22］常用药：\o"中药材：当归"当归，生地，\o"中药材：桃仁"桃仁，\o"中药材：红花"红花，\o"中药材：枳壳"枳壳，\o"中药材：赤芍"赤芍，\o"中药材：柴胡"柴胡，\o"中药材：甘草"甘草，\o"中药材：桔梗"桔梗，川芎，\o"中药材：牛膝"牛膝，法半夏，茯苓，陈皮。4.1.4肺肾气虚证病机：寒饮伏肺，肾虚水泛，肺肾两虚，气失摄纳。治法：补肺纳肾，降气平喘。推荐方药：平喘固本汤合补肺汤（出自《中医内科学》）（IV级证据，有选择性的推荐）加减。［12,23-26］常用药：黄芪，山萸肉，五味子，肉苁蓉，淫羊藿，沉香后下，紫菀，款冬花，紫苏子，法半夏，橘红，炙甘草。推荐中成药：百令胶囊：成份：发酵冬虫夏草菌粉。辅料为糊精、蔗糖、羟丙甲纤维素、微晶纤维素、羧甲基淀粉钠、聚丙烯酸树脂Ⅱ。性状；本品为薄膜衣片，除去薄膜衣后，显灰白色至灰黄色；气微腥，味微咸。功能主治：补肺肾，益精气。用于肺肾两虚引起的咳嗽、气喘、腰背酸痛；慢性支气管炎的辅助治疗。规格：每粒重0.45克（相当于发酵冬虫夏草菌粉0.2克）用法用量：口服。一次6粒，一日3次。［27-29］（IV级证据，推荐使用）4.1.5肺阴亏虚证病机:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失滋润,肃降无权。治法:养阴清热,润肺止咳。推荐方药:沙参麦冬汤(出自《温病条辨》)（Ⅱa级证据，有选择性的推荐）加减。［12,30,31］常用药：北沙参，麦冬，天花粉，玉竹，桑叶，知母，川贝粉，等。推荐中成药：参麦注射液：成份：红参、麦冬。辅料为聚山梨酯80、氯化钠。性状：本品为微黄色至淡棕色的澄明液体。功能主治：益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。规格：每瓶装100ml。用法用量：肌内注射，一次2～4ml，一日1次。静脉滴注，一次20～100ml(用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用)或遵医嘱，也可直接滴注。［32-34］（IV级证据，推荐使用）4.1.6阳虚水泛证病机：脾肾阳虚，气不化水，水邪泛滥，凌心射肺。治法：温肾健脾，化饮利水。推荐方药：真武汤合五苓散（出自《伤寒论》）（IV级证据，推荐使用）加减。［14,35,36］常用药：附片先煎，桂枝，茯苓，白术，猪苓，泽泻，生姜，赤芍，甘草。4.2其他疗法4.2.1针刺治疗发作期取天突、定喘配孔最，宣通肺气，丰隆、足三里健脾化痰。胸闷取膻中、气海与内关相配，宽胸利气平喘。缓解期选取大椎、肺俞、关元、足三里以减少发作。［37,38］（IV级证据，推荐使用）4.2.2穴位敷贴治疗对患者取穴位常规消毒，然后把穴位敷贴治疗贴置于天突、膻中、大椎、定喘、心俞、肺俞、肾俞等穴位，治疗6－8小时后取下，每天换一次治疗贴，1周为1个疗程，重者20天1个疗程。皮肤过敏者慎用。［39-42］（IV级证据，有选择性的推荐）4.3预防与调护4.3.1预防尘肺病患者应及时脱离粉尘作业。4.3.2调护注意休息。注意临床观察，及早发现变证，并及时对症治疗。附录A（资料性附录）指南质量方法学策略A1临床证据的检索策略以篇名为“尘肺病”“职业病”“咳嗽”“呼吸困难”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为检索词组合，检索中国学术期刊（网络版）、中文科技期刊数据库（维普）、万方数据知识服务平台、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从1999年1月到2016年3月；以“ADHD”“attentiondeficit/hyperactivitydisorder”“Diagnosis”“ChineseMedicine”“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作为检索词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、ClinicalTrial、美国国立指南库（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等，检索年限近17年内，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献共78篇。A2质量评价和证据强度A2.1文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别作出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jaded量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据（Jaded量表见附件1）。文献总体质量较差，Jaded评分大于3分的有2篇。（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评分指标共12条，每一条分为0~2分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据（MINORS条目见附件2）。文献总体质量较差，MINORS评分大于13分的有2篇。非随机临床试验的判定标准：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以生日、住院日、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为非随机。（3）文献质量评价：Meta分析的评价采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为1分，“否”、“不清楚”或“未提及”为0分。总分11分。AMSTAR量表得分0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。共选取≥5分文献38篇为证据。A2.2证据评价分级参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。表1证据分级标准证据分级标准ⅠaⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤ由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验半随机对照研究或队列研究病例对照试验历史性对照的病例系列自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法A3推荐等级参照证据分级工作组提出的推荐分级：推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用（基于Ⅰ级证据）。有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于I级证据）A4指南工具的评价AGREE评测结果包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为7分，并愿意推荐使用该指南。参考文献[1]国家卫生计生委.《职业尘肺病的诊断》（GBZ70-2015）第1号修改单[Z].2016-6-27.[2]中华人民共和国标准汇编.职业病诊断标准卷.北京:中国标准出版社,2014:149-158.[3]中华人民共和国卫生部.职业病诊断标准规范（GBZ/T218-2009）.北京:人民卫生出版社,2009,47-59.[4]李德鸿.职业病医师培训教材.北京:人民日报出版社,2004:108-120.[5]刘世杰.中华人民共和国职业病防治法与职业病防治管理全书.北京:中国工人出版社,2001:927-1001.[6]周仲英.中医内科学[J].北京:中国中医药出版社,2003.[7]凌希森,王行宽,陈大舜.中西医结合内科学[M].北京:中国中医药出版社,2001[8]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准--中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1—94）[S].南京:南京大学出版社,1994.[9]魏长宝,谭登永.二陈汤合三子养亲汤辅治痰浊阻肺型喘证疗效观察[J].实用中医药杂志,2014,02:128-129.[10]余君.三子二陈汤加减治疗毛细支气管炎痰湿阻肺证疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,32:3546-3548.[11]冯德华,樊长征.化痰法在肺系疾病中运用的经验探讨[J].光明中医,2013,07,1301-1302.[12]刘艳芳.煤工尘肺中医证候初步研究[D].导师：焦扬.北京中医药大学,2013.[13]李春红,王飞.清热化痰汤对痰气郁结型矽肺患者呼吸功能的影响[J].山东中医药大学学报,2014,04:342-344.[14]王璟璠,金莉华,王占红.中医辨证论治尘肺188例分析[J].中外医疗,2008,15:3+21.[15]陈玉柱.润燥解毒、化痰活血、消积散结法治疗61例煤工尘肺病的疗效观察[J].光明中医,2010,09:1594-1598.[16]姜宏伟,浦声波,赵鸿亮.从痰瘀论治肺病的体会[J].中国医药导报,2009.70-71.[17]赵峰.活血化瘀法在治疗煤矿尘肺中的运用[J].\o"《甘肃中医学院学报》"甘肃中医学院学报,1998,04:27-28.[18]吴剑宏,陈幸谊.血府逐瘀汤方剂的现代药理研究进展[J].\o"《中成药》"中成药，2013,35(5):1054-1058.[19]郑建,朱雪,王丽芹.从气虚论治肺纤维化[J].中医药信息,2013,30(4):1-3.[20]王黎霞,石森林.固本咳喘汤药效学研究[J].中国药业,2000,9(3):30-31.[21]史向军.中西医结合治疗尘肺87例临床分析[J].河北中医,2007,29(10):915.[22]孙虹伟.平喘固本汤和补肺汤治疗肺胀的临床体会[J].中国医药指南,2014,04:188.[23]韩颖萍,黄霞,刘惠霞,孙为.沙参麦冬汤对肺间质纤维化大鼠氧自由基损伤及细胞外基质代谢的影响[J].中华中医药杂志,2011,09:2169-2171.[24]刘立勋.沙参麦冬汤加减治疗阴虚燥咳60例[J].实用中医内科杂志,2008,04,27.[25]韦衮政.肺胀阳虚水泛证型的特点[J].光明中医,2008,03,322-323.[26]王璟璠,金莉华,王占红.尘肺及并发肺心病的中医治疗概况[J].中国现代医生,2007,20:21-23.[27]朱伟,卞陆琴.百令胶囊对尘肺病患者免疫功能影响的临床观察[J].新中医,2015,04:63-64.[28]陈丽,贾晓民,邵青.百令胶囊对尘肺患者外周血T细胞亚群的影响及其临床意义[J].中国临床研究,2013,11:1172-1173.[29]崔宏福,刘乾中,应燕红.虫草菌粉对兔矽肺纤维化早期干预作用的影响[J].安徽医科大学学报,2013,10:1201-1204.[30]闫磊.痰热清注射液治疗尘肺合并感染的临床观察[J].临床医药文献电子杂志,2015,16:3159-3160.[31]朐振英.痰热清注射液治疗矽肺合并肺内感染30例临床分析[J].中国卫生产业,2014,03:169-170.[32]李蓉.痰热清注射液治疗矽肺合并肺部感染的疗效观察[J].黑龙江中医药,2013,06:18-19.[33]王维先,杨旭昕.痰热清治疗尘肺合并感染临床疗效观察[J].中国卫生产业,2011,36:44.[34]王梅芳.参麦注射液治疗矽肺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