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文档简介

病例质掌控度为了规范医院的病例记录与管理，提高医疗质量，保障患者权益，订立本病例质掌控度，以确保病例工作能够连续改进和发展。1.背景与目的为了规范病院的病例管理工作，提高医疗质量，保障患者利益，确保临床工作的科学性、规范性和准确性，订立本病例质掌控度。本制度的目的在于明确病例质控的方向和原则，保证医务人员依照统一的标准进行病例记录与管理，提高病例质量，降低医疗纠纷的发生。2.质控对象本质掌控度适用于医院各科室和医务人员。3.病例质控的原则3.1审核原则：对全部病例进行定期、随机的审核，确保病例的完整性、准确性和科学性。3.2教育原则：通过规范的病例管理教育，提高医务人员的病例记录与管理水平，确保病例质量。3.3反馈原则：对审核发现的问题及时予以反馈，并提出改进建议，推动病例管理工作的改进。4.质控内容4.1病例书写规范4.1.1病例的书写应规范、清楚、准确，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、体格检查结果、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。4.1.2病例应使用规定的医学术语及标准缩写，不得使用模糊不清或不规范的词语。4.1.3病例应依照编制规范分类，如门急诊病例、住院病例等。4.2病例管理4.2.1完善病例管理系统，确保病例的安全、保密、可追溯性。4.2.2病例应依照时间次序进行归档，方便查阅和管理。原始病历及相关文书要保管至少30年。4.2.3病例应及时、准确地进行归档，确保患者信息的完整性和准确性。4.3病例审核4.3.1设立病例质控小组，定期对病例进行审核，对病例书写规范、完整性、临床逻辑的合理性等进行评估。4.3.2病例质控小构成员应具备相关的学科知识和病例审核经验，负责审核工作，定期向医院管理部门汇报。4.3.3病例审核结果应及时通知医务人员，对于存在问题的病例，及时进行反馈，提出改进建议，并引导医务人员进行修正。5.质控周期5.1病例审核应依照肯定周期进行，包含日常质控和定期质控。5.2日常质控应每天进行，对所属科室的病例进行审核，保证病例的及时完整性。5.3定期质控应每月进行，对各科室的病例进行审核，确保病例记录的准确性和规范性。6.质控结果与奖惩6.1对于病例记录与管理实现规范要求、符合审核标准的医务人员，予以称赞和嘉奖。6.2对于病例记录与管理存在问题、未按要求进行修正的医务人员，视情况予以批判教育、警告，并进行再培训。6.3对于病例记录与管理严重违反规定，造成严重后果或医疗事故的医务人员，将依法启动相应的纪律和法律程序。7.评估与改进7.1定期对病例管理工作进行评估，分析质控结果，总结经验，发现问题，探究改进策略，不绝提高病例工作的水平和质量。7.2通过开展学术沟通和经验共享，提高医务人员的专业知识和技能，促进病例管理工作的提升和发展。8.附则8.1本制度由医院质控委员会负责解释。8

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