房颤教学查房-20170914

房颤教学查房心内科：*****第一页，编辑于星期三：一点五十五分。查房内容心房颤动1234床病人第二页，编辑于星期三：一点五十五分。教学目标掌握房颤的临床症状、查体及心电图识别掌握房颤的药物治疗：控制心室率、抗凝、复律熟悉房颤的治疗新进展重点掌握抗凝治疗第三页，编辑于星期三：一点五十五分。教学过程汇报病例床旁查体依托病例进行讨论小结第四页，编辑于星期三：一点五十五分。注意事项手卫生保护病人隐私第五页，编辑于星期三：一点五十五分。1、该患者病例特点老年女性，头晕4天。伴视物旋转，无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥，无气促。有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。体格检查：Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平稳，口唇无绀，颈软，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。第六页，编辑于星期三：一点五十五分。2、该患者的诊断脑动脉供血不足高血压病3级很高危心律失常：阵发性房颤颈动脉硬化脑梗死后遗症第七页，编辑于星期三：一点五十五分。3、诊断依据老年女性，头晕4天。无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥。有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。体格检查：Bp125/71mmHg，神清，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。辅助检查：头CT：左侧小脑、左侧基底节区、两侧侧脑室旁多发低密度灶，建议MRI检查。老年性脑改变第八页，编辑于星期三：一点五十五分。病情变化（9.12）患者心电监护提示快速型心率第九页，编辑于星期三：一点五十五分。4、如何进一步处理？控制心室率抗凝治疗复律第十页，编辑于星期三：一点五十五分。房颤分类阵发性持续性长程持续性永久性第十一页，编辑于星期三：一点五十五分。5、房颤病因鉴别要点冠心病高血压病心脏瓣膜病心肌病甲亢特发性房颤第十二页，编辑于星期三：一点五十五分。6、应做那些辅助检查？急诊电解质+心酶谱、急诊肌钙蛋白+肌红蛋白、凝血系统[五项]、血常规+CRP急诊BNPT3T4TSHFT3FT4+生化全套头CT成人心脏颈动脉彩超动态心电图第十三页，编辑于星期三：一点五十五分。

心超、颈动脉血管彩超第十四页，编辑于星期三：一点五十五分。如何控制心室率？目的：减轻症状、提高运动耐力、

预防心动过速心肌病不能预防栓塞个体化目标：低于110bpm药物：减慢房室结传导

β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓该患者如何用药？第十五页，编辑于星期三：一点五十五分。栓塞卒中、外周血管栓塞心衰互为因果心肌缺血加重心动过速性心肌病可逆性房颤-并发症第十六页，编辑于星期三：一点五十五分。该患者需要抗凝治疗吗？83岁女性高血压病脑梗死病史颈动脉粥样硬化斑块非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险分层（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（1分）原发性高血压（1分）年龄大于等于75岁（2分）糖尿病（1分）脑卒中（2分）血管疾病（陈旧性心梗、外周血管病变或动脉粥样硬化）（1分）年龄65-74岁（1分）性别（女性）（1分）6分第十七页，编辑于星期三：一点五十五分。该患者需要复律吗？如何复律？自动转复药物复律电复律治疗导管消融治疗（技术成熟中心可首选）该患者首先药物复律第十八页，编辑于星期三：一点五十五分。复律准备华法林抗凝“前3后4”INR华法林使用方法新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等常用复律药物第十九页，编辑于星期三：一点五十五分。新进展-左心耳封堵术该患者暂时不合适第二十页，编辑于星期三：一点五十五分。2014年ACC/AHA

房颤指南对于导管消融的推荐1.I类推荐（1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用导管消融（证据水平A）

（2）行导管消融术前评估手术风险和临床转归（证据水平C）2.IIa类推荐（1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状持续性房颤，可以使用导管消融（证据水平A）（2）对于复发有症状阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融和临床转归之后，有限考虑导管消融（证据水平B）3.IIb类推荐（1）对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状长期持续性房颤（大于12月），可以使用导管消融（证据水平B）（2）对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平C）导管消融第二十一页，编辑于星期三：一点五十五分。测试第二十二页，编辑于星期三：一点五十五分。英文词汇学习第二十三页，编辑于星期三：一点五十五分。查房小结详询患者的症状，尤其是演变过程，询问病史需评价患者的心功能体格检查仔细，观察有无房颤的并发症，如栓塞常规心电图、动态心电图、心超、外周血管彩超检查进一步临床评估所有房颤患者需CHA2DS2-VASc栓塞风险评分房颤的治疗目标包括心律转复、抗凝治疗及心室率控制第二十四页，编辑于星期