高血压的诊断及适宜中国的治疗

关于高血压的诊断及适宜中国的治疗诊断篇第2页,共54页，星期六，2024年，5月高血压概念高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日三次测量，平均血压≥140和/或≥90mmHg，可诊断为高血压。第3页,共54页，星期六，2024年，5月第二节高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评估危险分层第4页,共54页，星期六，2024年，5月

不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第5页,共54页，星期六，2024年，5月表1血压水平的定义和分级

级别

收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 120 和 80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第6页,共54页，星期六，2024年，5月总心血管危险长时间以来，高血压指南总是将目光集中在血压数值，并将它作为决定治疗需要和方法的唯一而主要的参考，而忽略了血压升高的严重性和血脂、血糖等代谢异常之间存在密切联系。第7页,共54页，星期六，2024年，5月总心血管危险绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和亚临床的器官损害。高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构成总心血管危险。总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的总和更大。总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据。第8页,共54页，星期六，2024年，5月总的心血管风险所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类。治疗方案的选择依据初始危险水平。推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加。总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程度)指导治疗可能更好。

不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值。第9页,共54页，星期六，2024年，5月高血压

亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚第10页,共54页，星期六，2024年，5月查找亚临床器官损害

心脏ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常。推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。

第11页,共54页，星期六，2024年，5月查找亚临床器官损害

血管血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描。脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)。踝-指数(ABI)低提示外周动脉疾病。第12页,共54页，星期六，2024年，5月寻找亚临床器官损害

肾脏

肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级。

Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐。

两公式均有助于检测轻度肾脏损害。尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spoturine)确定是否存在微量白蛋白尿。第13页,共54页，星期六，2024年，5月慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件数73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73

m2

)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)第14页,共54页，星期六，2024年，5月查找亚临床器官损害

大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断。但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用。对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害。第15页,共54页，星期六，2024年，5月查找亚临床器官损害

眼底只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查。除年轻患者外，大部分患者都会有轻微的视网膜改变。只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管危险的增加。第16页,共54页，星期六，2024年，5月危险因素:血压水平脉压水平(老年人)年龄男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男<1.0mmol/L(40mg/dl)女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁影响高血压病预后的因素第17页,共54页，星期六，2024年，5月靶器官损害:心电图检测左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI男≥125g/m2

女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肘血压指数<0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g影响高血压病预后的因素第18页,共54页，星期六，2024年，5月糖尿病:空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)影响高血压病预后的因素第19页,共54页，星期六，2024年，5月确诊的心血管疾病和肾病:脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作。心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭。肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133,女>124mmol/L；蛋白尿（>300mg/24h）。周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿。影响高血压病预后的因素第20页,共54页，星期六，2024年，5月2007ESH/ESC指南血压危险分层血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压第21页,共54页，星期六，2024年，5月按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素

靶器官损害

并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高

第22页,共54页，星期六，2024年，5月高危/极高危患者的定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

确诊的心血管或肾脏疾病第23页,共54页，星期六，2024年，5月治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗第24页,共54页，星期六，2024年，5月治疗篇第25页,共54页，星期六，2024年，5月高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。第26页,共54页，星期六，2024年，5月高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第27页,共54页，星期六，2024年，5月治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg

(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。第28页,共54页，星期六，2024年，5月治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。第29页,共54页，星期六，2024年，5月改变生活方式

改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减重(及维持体重)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。第30页,共54页，星期六，2024年，5月降压药物的选择(1)

降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗。

-噻嗪类利尿剂

-钙拮抗剂(CA)-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)-血管紧张素受体抑制剂（ARB)-β-受体阻滞剂（BB)第31页,共54页，星期六，2024年，5月降压药物的选择(2)β-受体阻滞剂不推荐用于代谢综合征或糖尿病高危患者,尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。大多数患者需要多种药物治疗,强调一线药物选择往往是无效的。有研究表明,在许多情况下某些药物无论起始治疗还是联合应用优于其他药物。第32页,共54页，星期六，2024年，5月降压药物的选择(3)特定药物选择时需考虑以下方面：

1患者既往使用某类药物的有利或不利经验。

2药物对患者心血管危险因素的影响。

3合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物。

4其他疾病可能限制某些药物使用。

5与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性。

6无论是患者个人还是医疗机构需考虑药物费用，但疗效、耐受性和对患者的保护作用要优先于费用的考虑。第33页,共54页，星期六，2024年，5月降压药物的选择(4)继续关注药物副作用,因为它是无依从性的首要原因。各种药物的副作用不同,因人而异。降压作用应持续24小时。通过诊室,家中血压测量或动态血压监测进行确认。1天1次应用,降压作用持续24小时的药物优先考虑，因为简单治疗的依从性较好。第34页,共54页，星期六，2024年，5月单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。第35页,共54页，星期六，2024年，5月单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。第36页,共54页，星期六，2024年，5月单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者选一第37页,共54页，星期六，2024年，5月合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂第38页,共54页，星期六，2024年，5月合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、

ARB、抗醛固酮剂房颤-复发性ARB、ACEI-永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病CA第39页,共54页，星期六，2024年，5月利尿剂噻嗪类：

单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滞剂第40页,共54页，星期六，2024年，5月血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽血管紧张素受体拮抗剂第41页,共54页，星期六，2024年，5月钙离子拮抗剂双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速第42页,共54页，星期六，2024年，5月降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症第43页,共54页，星期六，2024年，5月老年患者的抗高血压治疗在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率。遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和β阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效。因为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加。第44页,共54页，星期六，2024年，5月老年患者的抗高血压治疗目标血压与较年轻的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）。许多老年患者需要2种或更多的药物以控制血压，并且收缩压降至<140mmHg尤其困难。药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病。因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行。对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗。第45页,共54页，星期六，2024年，5月伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗

对于心肌梗死后幸存者,早期给予β阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡。这些获益归于这些药物具有特殊的保护特性，但也可能与血压的下降相关。降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗(包括钙拮抗剂)，并且与血压下降的程度相关。对于初始血压<140/90mmHg,并降低血压至130/80mmHg左右或更低的患者,降压治疗同样有益。第46页,共54页，星期六，2024年，5月伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗

对于充血性心力衰竭的患者，高血压病史是常见的，虽然血压升高是相对罕见的。在这些患者中，可采用噻嗪类和襻利尿剂，以及以利尿剂为基础，联合β阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。目前没有证据支持哪种降压药物更优越。第47页,共54页，星期六，2024年，5月伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗目前，缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，但许多研究正在进行中。除非获得更多的证据，否则抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下(通常在事件发生后几天)才可开始进行。

因为在年龄≥65岁的患者中，认知功能障碍的发生率大约为15%，痴呆为5%，因此在这一领域中需要进行研究。在观察性研究中，认知衰退和痴呆的发生与血压值呈正相关性，已有一些证据证明，抗高血压治疗多少可以延缓两者的进展。第48页,共54页，星期六，2024年，5月伴脑血管疾病患者的抗高血压治疗对于有卒中或短暂性脑缺血发作史的患者，降