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文档简介

医疗质量评估与认证管理制度第一章总则第一条目的与依据为了提高医疗质量，规范医院管理，确保医疗安全，依据国家相关法律法规和医疗质量管理的要求，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于我院各部门以及相关医务人员。第二章质量评估与认证机构第三条机构设立我院设立医疗质量评估与认证机构，负责医院内部的质量评估与认证工作。第四条机构任务医疗质量评估与认证机构的任务包含但不限于：1.订立医疗质量评估与认证的工作计划；2.组织实施医疗质量评估与认证工作；3.定期汇报医疗质量评估与认证情况。第五条机构成员医疗质量评估与认证机构成员应包含但不限于：1.主管院长或副院长；2.相关科室负责人；3.质量管理部门主任；4.护理部门主任；5.医务部门主任；6.临床负责人。第三章医疗质量评估与认证工作第六条评估指标订立医院质量评估与认证工作应依据国家标准与指南以及医院实际情况，订立评估指标，确保医院各项工作符合相关标准。第七条评估周期医疗质量评估与认证工作应定期进行，评估周期由医疗质量评估与认证机构依据工作实际情况确定。第八条评估方式医疗质量评估与认证工作可以采用内审、外审等方式进行，具体评估方式由医疗质量评估与认证机构决议。第九条评估内容医疗质量评估与认证内容应包含但不限于：1.医院基础设施和环境的评估；2.医疗质量管理体系的评估；3.医疗服务质量的评估；4.医疗安全管理的评估；5.医疗技术与研究的评估；6.医院管理与监督的评估。第四章质量评估与认证结果处理第十条评估报告出具医疗质量评估与认证机构应依据评估结果，及时出具评估报告，并报送院级领导和相关科室。第十一条评估结果反馈医疗质量评估与认证机构应将评估结果及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。第十二条异常情况处理医疗质量评估与认证机构发现医院存在严重或紧急的医疗质量问题时，应立刻采取措施，并及时向院级领导报告。第五章督导与整改第十三条督导措施医疗质量评估与认证机构应通过日常督导、检查等方式，跟踪督促科室整改工作，并及时与相关科室负责人进行沟通。第十四条整改措施对于评估中发现的问题，医院相关科室应订立相应整改措施，并依照规定时间完成整改工作。第十五条整改验收医疗质量评估与认证机构应对整改工作进行验收，并及时向院级领导汇报验收结果。第十六条整改不合格处理对于整改工作不合格的科室，医疗质量评估与认证机构应及时采取相应措施，包含但不限于：责令限期整改、停止相关医疗服务等。第六章附则第十七条其他规定其他未尽事宜，可依据实际情况由医疗质量评估与认证机构订立相应规定，并报送医院院级领导审批。第十八条本制度的解释权对于本制度的具体解释权归医疗质量评估与认证机构，医疗质

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