痛风的临床合理用药

痛风的临床合理用药

前言痛风痛风是一种由尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。高尿酸血症高尿酸血症是指血清中尿酸含量男性超过416μmol/L，女性超过357μmol/L，超过此浓度时尿酸盐可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

前言10%-20%高尿酸血症可出现尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或（和）痛风石等症状即痛风，因此高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。痛风易并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。

前言痛风的分类原发性痛风：由体内嘌呤代谢障碍造成高尿酸血症，合并关节或肾脏病变，可合并高血压、高血脂、冠心病、血糖异常、肥胖等代谢综合征，其与高尿酸血症均可作为代谢综合征的一部分。继发性痛风：继发于某些先天性代谢紊乱疾病，可伴嘌呤合成增加，尿酸生成过多或排泄减少导致高尿酸血症；也可继发于其他疾病或药物而引起高尿酸血症，但发展为临床痛风较少见。

前言痛风的临床表现痛风性急性关节炎反复发作，痛风石沉积，痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起肾炎和肾结石形成，也可由尿酸结石引起急性肾功能衰竭。原发性痛风：痛风临床表现包括无症状高尿酸血症、急性痛风关节炎发作和慢性痛风石性关节期。继发性痛风：多发生于骨髓增生性疾病及多种癌症化疗时，血尿酸浓度常较原发性高但关节症状多不如原发者典型，不易被发现。

前言预防高尿酸血症、痛风应避免的危险因素：饮食因素疾病因素药物因素高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒

（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高。高尿酸血症多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现高尿酸血症。合理去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，需避免应用噻嗪类利尿剂。

前言血尿酸长期控制在<360μmol／L，对于有痛风发作的患者，血尿酸宜<300μmol／L。痛风患者血尿酸的控制目标男性当血尿酸>420μmol／L时，女性当血尿酸>360μmol／L时。痛风患者血尿酸的干预治疗点目录

第一部分治疗痛风药物的分类介绍

第二部分痛风治疗期间的用药误区

第三部分合并用药对痛风的影响

第一部分治疗痛风药物的分类介绍一.治疗痛风药物的分类介绍01020304尽快终止急性关节炎发作防止关节炎复发纠正高尿酸血症防止尿酸肾结石形成药物治疗的目的：一.治疗痛风药物的分类介绍1.一般治疗：生活方式指导健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性疾病和心血管危险因素人群及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主。多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml以上，最好>2000ml。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上，适当减体重，使体重控制在正常范围。一.治疗痛风药物的分类介绍积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时均有不同程度的降尿酸作用，患者可适当选用。1.一般治疗：一.治疗痛风药物的分类介绍适当碱化尿液（当尿pH＜6.0时，需碱化尿液，尿pH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出）每次1g，每日3次。本品在胃中产生CO2增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。每次10-30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。急性或慢性肾衰竭、绝对禁用氯化钠、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染时禁用。1.一般治疗：碳酸氢钠枸橼酸氢钾钠一.治疗痛风药物的分类介绍（1）秋水仙碱通过抑制中性白细胞趋化、黏附和吞噬作用；抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯；以及抑制局部细胞产生白介素-6等途径发挥强大的控制关节局部疼痛、肿胀和炎性反应的作用。对痛风有特效，初用时每1-2h口服0.5mg或1mg，至症状缓解或出现呕吐、腹泻等胃肠反应时停用。达到治疗剂量一般为3-5mg，24h内不宜超过6mg，停服72h后一日量为0.5-1.5mg，分次服用，共7天。应警惕其不良反应，包括脱发、骨髓抑制导致的白细胞减少、血小板减少症、贫血和肝损害、胃肠反应常于症状缓解时出现。2.急性痛风性关节炎用药：一.治疗痛风药物的分类介绍（2）NSAIDS吲哚美辛：应用广泛，初剂量25-50mg，q8h；症状减轻后改为25mg，2-3次/d，不良反应有胃肠道反应，眩晕，皮疹及水钠潴留等。保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效，初剂量0.2-0.4g，症状好转后减为0.1g，3次/d，此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。其他：如羟布宗，布洛芬，吡罗昔康等，治疗急性痛风均有一定疗效，开始治疗时给予全部治疗量，至临床症状明显改善后减量至完全停服。2.急性痛风性关节炎用药：一.治疗痛风药物的分类介绍（3）糖皮质激素对病情严重者，可联合使用糖皮质激素，给药途径可静脉滴注、肌内注射或口服，该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”，临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2-3次/d，以防止“反跳”。病变局限于单个关节者，可用可的松25-50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12-24h内完全缓解。短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体类抗炎药类似。2.急性痛风性关节炎用药：一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（1）经饮食控制血尿酸浓度仍在416-472µmol/L以上者（2）有痛风石或尿酸钠沉着的X线证据者降血尿酸治疗指征（3）每年急性发作两次以上者（4）关节症状持续不能控制者（5）有肾功能损害者一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：降低血尿酸药（均无消炎止痛作用，有动员尿酸入血致急性关节炎发作的可能，不宜在急性期应用）根据患者肾功能及24h尿酸排出量，每天尿酸排出量低于600mg及肾功能良好者，多用排尿酸药。若肾功能减退及每天尿酸排出量多于600mg，则可选用抑制尿酸合成药。若血尿酸增高明显及痛风石大量沉积，可二者合用，能使血尿酸下降及痛风石消退加快。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（1）抑制尿酸生成药-别嘌醇作用机制：别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇能抑制黄嘌呤氧化酶的活性使尿酸生成减少。适应证：①慢性原发性或继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症；②反复发作或慢性痛风者；③痛风石；④尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病；⑤有肾功能不全的高尿酸血症。用法用量：初始剂量一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg至一日200-300mg，分2-3次服用。每2周测血和尿尿酸，若已达正常水平则不再增量，若仍高可继续增量，但一日最高剂量不得超过600mg。儿童用药酌情调整剂量。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（1）抑制尿酸生成药-别嘌醇不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。严重者可发生别嘌呤醇超敏反应综合征，多发生于最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎，噻嗪类利尿剂及肾功能不全是主要危险因素。禁忌证：对别嘌醇过敏，严重肝、肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有怀孕可能的妇女以及哺乳期妇女禁用。注意事项：别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（1）抑制尿酸生成药-非布司他作用机制：非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。适应证：痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。用法用量：推荐初始剂量20mg，每日1次，且可在给药开始4周后根据血尿酸值逐渐增加剂量，每次增量20mg，每日最大剂量80mg。血尿酸值达标后，维持最低有效量即可。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（1）抑制尿酸生成药-非布司他不良反应：常见肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证：禁用于对非布司他及制剂内任何成分过敏者，禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。注意事项：①服用非布司他的初期经常出现痛风发作频率增加，这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。②为预防治疗初期的痛风发作，应同时服用NSAIDS或秋水仙碱。③在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（2）促进尿酸排泄药-苯溴马隆作用机制：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而降低血中尿酸浓度。作用效果：通常服用苯溴马隆6-8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上可以有效溶解痛风石。适应证：原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。用法用量：成人每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1-3周检查血清尿酸浓度，在后续治疗中，成人和14岁以上的年轻人每日50-100mg。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（2）促进尿酸排泄药-苯溴马隆不良反应：有时会出现胃肠不适感，如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等现象。极少出现荨麻疹，个别会出现结膜炎、短时间的阳痿、皮疹、头痛、尿频、肝胆损害等。禁忌症：对苯溴马隆及制剂中任何成分过敏者；中至重度肾功能损害（肾小球滤过率低于20ml/min）及肾结石患者；孕妇、备孕妇女及哺乳期妇女。注意事项：①治疗期间需大量饮水（不得少于1500-2000ml）以增加尿量促进尿酸排泄。②定期测量尿液酸碱度，在开始用药前2周酌情给予NaHCO3或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2-6.9之间。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（2）促进尿酸排泄药-丙磺舒作用机制：抑制尿酸盐在肾小管的重吸收，增加尿酸盐的排泄，降低血中尿酸盐的浓度，减少尿酸沉积。适应证：高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎及痛风石，但必须满足：肾小球滤过率＞50-60ml/min；无肾结石或肾结石史；非酸性尿；不服用水杨酸类药物。用法用量：成人一次0.25g，一日2次，一周后可增至一次0.5g，一日2次。禁忌症：对丙磺舒及磺胺类药物过敏者；肾功能不全者；伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射性治疗患者，均不宜使用丙磺舒，以避免引起急性肾病。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（3）联合用药若单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即抑制尿酸合成药与促尿酸排泄药联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充，如氯沙坦、非诺贝特等。（4）持续降尿酸研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。（5）预防用药痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，有时仍有关节炎急性发作，特别是在应用排尿酸药及别嘌呤醇治疗初期，此时可用小剂量秋水仙碱或吲哚美辛维持治疗。一.治疗痛风药物的分类介绍3.发作间歇期及慢性期用药：（6）并发症用药对高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、肾结石、尿路感染、肾衰等并发症者须进行对症治疗，关节活动困难者给予理疗及功能锻炼，痛风石破溃形成瘘管者应手术刮除。（7）继发性痛风除治疗原发病外，对痛风的治疗原则同前述，降低血尿酸药物宜选用别嘌醇，有肾功能减退者宜适当减少用药剂量，排尿酸药易加重肾脏负担而不宜应用。

第二部分痛风治疗期间的用药误区二.痛风治疗期间的用药误区1.痛风急性发作时应用大量抗菌药物痛风急性发作时，受累关节常常出现红、肿、热、痛和功能障碍，病情严重者还可出现发热、白细胞升高。若不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查，很容易误诊为局部感染或发炎，随即给予抗菌药物治疗，这是痛风治疗中最为常见的误诊误治。痛风急性发作本身有自限性，一般患者即使无任何治疗，亦多可于疾病发作3-10日逐渐自然缓解。这种缓解常被误认为是抗菌药物的疗效。事实上，青霉素等抗菌药物能与尿酸竞争排泄系统，加剧痛风急性发作的病情而延迟缓解。二.痛风治疗期间的用药误区2.痛风急性发作时单用降尿酸药物痛风是慢性病，多数病人常常遵医嘱长期服用苯溴马隆或别嘌醇等降尿酸药物。若在痛风急性发作时盲目加大降尿酸药物剂量，以期终止发作，避免疼痛，结果却会适得其反。苯溴马隆和别嘌醇前者可增加尿酸的肾排泄，后者可抑制尿酸的形成。其共同作用可降低血中尿酸的浓度，主要适用于慢性期痛风。这两类药无消炎止痛的作用，不能解除病人的剧痛，对终止急性发作也无效。急性发作时单独应用降尿酸药还可使血尿酸可进一步升高，引起转移性痛风发作，加重急性痛风的病情。二.痛风治疗期间的用药误区3.尿酸一旦升高就用降尿酸药高尿酸血症是痛风的重要诱因，但并不等同于痛风。大多数高尿酸血症患者终身不发作为痛风，仅5%-12%的高尿酸血症会发展为痛风。对无症状的高尿酸血症不一定需要长期降尿酸药物治疗，只需定期随访和复查即可。痛风复发频率有较大的个体差异，有的患者一生中仅发作一次，以后不再发作。一般认为每年有两次以上发作，或有明显的痛风家族史、有痛风石、肾损害表现，或经饮食控制血尿酸仍显著升高者才需用药控制。二.痛风治疗期间的用药误区4.长期服用NSAIDS此类药既不影响尿酸代谢，也不增加尿酸排泄，属于对症治疗，并非对因治疗。NSAIDS副作用较多，除严重胃肠道反应外，还可引起不同程度的肾功能损害。一旦急性发作过后，即应快速减药，短期内停药。5.肾损害者继续使用降尿酸药降尿酸药通过肾脏促排，使尿中尿酸增加而达到降低血尿酸的目的。尿中尿酸增加可诱发肾结石，且若痛风已发展到肾损害的地步，即使利用外力促排也收效甚微。降尿酸药仅适于血尿酸增高、肾功能尚可的病人。

第三部分合并用药对痛风的影响三.合并用药对痛风的影响1.利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪等排钾利尿药会降低肾脏排泄尿酸的能力，引起尿酸的升高，诱发痛风。高血压伴痛风、糖尿病、脂质紊乱症等病的患者，应选保钾利