急性脑血管病病人的护理课件

第九章神经系统疾病病人的护理

第三节急性脑血管病病人的护理

急性脑血管病病人的护理教学目标与要求教学目的：通过学习短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的相关知识，掌握应用护理程序对病人实施整体护理的方法。2急性脑血管病病人的护理教学要求掌握身体状况护理措施健康指导熟悉治疗原则了解发病机制和病因急性脑血管病病人的护理导入情景

黄先生52岁,今早醒来说话困难,右侧下肢无力,不能行走遂来就诊。护理查体：血压170／100mmhg、神志清楚,不能言语。鼻唇沟平坦、伸舌右偏。右侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，右侧Babinski征阳性。入院CT未见异常。家人诉:黄先生既往有高血压、冠心病、糖尿病史多年，3天来右侧肢体发作性无力，每次持续6-7分钟即可恢复正常。急性脑血管病病人的护理主要存在的护理问题是什么？待黄先生病情平稳后，该如何进行康复护理？急性脑血管病病人的护理

概述

短暂性脑缺血发作

脑梗死

脑出血

蛛网膜下腔出血

第三节--1

第三节--2第三节--3

第三节--4

第三节--5第三节急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理一、概述第三节急性脑血管病病人的护理7急性脑血管病病人的护理一、概念脑血管疾病：（cerebrovascutardisease，CVD）指由各种脑血管病变或血流障碍所引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。8急性脑血管病病人的护理脑卒中（stroke）：指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。急性脑血管病病人的护理

脑卒中是单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭带来沉重的负担和痛苦。脑血管病农村位于死因第一位；城市位于死因第二位。急性脑血管病病人的护理

二、分类

1小于24小时：短暂性脑缺血发作超过24小时：脑卒中。2小卒中大卒中静息性卒中3缺血性卒中（脑梗死）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）神经功能缺失持续时间

病情严重程度

病理性质急性脑血管病病人的护理血管壁病变心脏病和血流动力学改变三、病因及发病机制12急性脑血管病病人的护理

血液成分和血流动力学改变其他：空气、脂肪、癌细胞栓塞三、病因及发病机制13急性脑血管病病人的护理

可干预因素高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟、酗酒、高盐饮食、超重、感染。通过早期采取干预措施，如控制血压、血糖在正常范围内，积极治疗心脏病，建立良好的生活方式，能够有效减少脑血管疾病的发生。三、病因及发病机制不可干预因素年龄、性别、性格、种族、家族史、气候。55岁以后发病率明显增加；男性脑卒中发病率高于女性；家族直系亲属中，有脑卒中史的子女风险增加。危险因素急性脑血管病病人的护理

231四、预防

发病情前预防。通过各种措施干预高危致病因素，以降低发病率。重点是对高血压人群的监控，防治心脏病、血脂异常和糖尿病；改变居民不良生活方式，戒烟限酒、低盐低脂饮食、合理运动、减轻体重等；督促高危人群定期体检。。

疾病发生后的积极治疗。防止病情加重，预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。通过寻找脑卒中的原因，积极治疗危险因素，预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。

在疾病发生且造成残疾后，积极进行功能康复训练，同时避免原发病复发。采取现代康复技术和我国传统康复手法相结合的方法。急性脑血管病病人的护理二、短暂性脑缺血发作第三节急性脑血管病病人的护理16急性脑血管病病人的护理二、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是由于颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能丧失的症状和体征。每次发作持续数分钟，多在1小时内恢复，24小时之内完全恢复，不遗留神经功能缺失症状，但反复发作。TIA被认为是缺血性卒中最重要的危险因素。17急性脑血管病病人的护理急性脑血管病病人的护理

2、血流动力学改变

1、微栓塞

3、脑血管痉挛

4、其他：血管炎二、短暂性脑缺血发作[病因及发病机制]19急性脑血管病病人的护理询问病人有无动脉粥样硬化病史，有无高血压病、心脏病、糖尿病、高血脂症、颈椎病、严重贫血等病史；发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧头部转动和颈部伸屈，以及严重失水等情况。健康史二、短暂性脑缺血发作[护理评估]20急性脑血管病病人的护理发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分钟左右达到高峰；持续时间短，最长不超过24小时，不留后遗症状；反复发作，每次发作的症状相对较恒定。1.颈内动脉系统表现：常见症状为病灶对侧单瘫、偏瘫和面瘫，单肢或偏身麻木；特征性表现为病侧单眼一过性黑矇或失明，对侧偏瘫及感觉障碍，优势半球受累可失语；可能出现对侧同向偏盲。2.椎-基底动脉系统表现：常见症状为一过性黑矇、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；特征性表现为跌倒发作和短暂性全面遗忘症；可出现吞咽障碍、构音不清、共济失调及交叉性瘫痪。身体状况二、短暂性脑缺血发作[护理评估]21急性脑血管病病人的护理病人因突然发病或症状反复发作，担心产生严重后遗症而产生紧张、焦虑和恐惧心理；部分病人因对疾病缺乏认识而麻痹大意，易发展为更严重的疾病。心理-社会状况二、短暂性脑缺血发作[护理评估]22急性脑血管病病人的护理1.影像学检查：CT和MRI检查多正常，部分病例MRI可在早期显示一过性小的梗死灶或缺血灶。2.彩色经颅多普勒：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。3.其他：血常规、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，有助于发现病因。辅助检查二、短暂性脑缺血发作[护理评估]23急性脑血管病病人的护理治疗原则是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1.病因治疗：是预防TIA复发的关键。明确病因者，针对病因治疗。颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄<70%，或血栓形成影响脑内供血且反复发作者，行颈动脉内膜剥离术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。治疗原则及主要措施二、短暂性脑缺血发作[护理评估]24急性脑血管病病人的护理2.药物治疗：①抗血小板聚集剂：减少微栓子发生，减少TIA复发。常用阿司匹林、噻氯匹定等。②抗凝药物：对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA起预防作用。常用肝素、法华林。③脑保护剂：增加血流量，改善循环，防止血管痉挛，常用尼莫地平和盐酸氟桂利嗪等。④中医中药：治疗原则及主要措施二、短暂性脑缺血发作[护理评估]25急性脑血管病病人的护理三、脑梗死第三节急性脑血管病病人的护理26急性脑血管病病人的护理三、脑梗死--概念脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke，CIS），是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。约占脑卒中的70~80%。临床常见脑血栓形成和脑栓塞。27急性脑血管病病人的护理三、脑梗死--概念脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）是脑梗死中的常见类型，是指脑动脉的主干或其皮质支，因动脉粥样硬化及各种动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死而出现的症状和体征。脑栓塞（cerebralembolism）指各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。28急性脑血管病病人的护理三、脑梗死脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，多伴有高血压、冠心病或糖尿病，高血糖、高血脂、肥胖可加速脑动脉硬化进程；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见。其病理改变主要是血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血、水肿、软化、坏死。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性栓子。最常见的原因是心源性栓子。病因及发病机制[病因及发病机制]29急性脑血管病病人的护理询问病人起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状；了解病人有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史；有无风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等病史；是否长期摄入高盐、高脂肪饮食，有无烟酒嗜好；有无家族脑卒中病史等。健康史三、脑梗死[护理评估]30急性脑血管病病人的护理1.脑血栓形成（1）临床特点：①好发于50~60岁中老年人，男性稍多于女性。一般病人有前驱症状，部分发病前有TIA病史。②多数病人在安静休息时或睡眠中发病。③病情多在几小时或几天内达到高峰，症状进行性加重或波动。④神经系统症状主要取决于脑血管闭塞的部位及梗死的范围。⑤病情轻者，经治疗在短期内缓解，不留后遗症；病情重者，进展快，出现昏迷、颅内压增高等并发症。身体状况三、脑梗死[护理评估]31急性脑血管病病人的护理1.脑血栓形成：（2）临床分型：①完全性卒中：症状常于6小时内达到高峰，表现为完全性瘫痪，甚至昏迷；②进展性卒中：症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重；③缓慢进展型：起病2周后仍逐渐发展；④可逆性缺血性神经功能缺失：发病后症状较轻，持续24小时以上，可于3周内恢复，不留后遗症。身体状况三、脑梗死[护理评估]32急性脑血管病病人的护理2.脑栓塞：（1）发生于任何年龄阶段，多见于青壮年。（2）多在活动中突然发病，为脑血管疾病中起病最迅速的一种。（3）神经系统表现与脑血栓形成相似。身体状况三、脑梗死[护理评估]33急性脑血管病病人的护理脑梗死常在几小时或几天内出现肢体瘫痪或语言障碍，且恢复时间较长，或留有后遗症，病人和家属很难接受。评估病人及照顾着对疾病的认识程度、家庭条件与经济状况、社区就医环境等，家属对病人的关心程度和对疾病治疗的支持情况等。心理-社会状况三、脑梗死[护理评估]34急性脑血管病病人的护理1.影像学检查：CT检查早期有时不能显示病灶，发病24小时后可见低密度灶梗死区。MRI检查可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。2.脑血管造影：是脑血管病变检查的金指标，可发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，为脑卒中的血管内治疗提供依据。3.彩色经颅多普勒：可判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立的程度，还用于监测溶栓。4.血液检查：血常规、血生化。辅助检查三、脑梗死[护理评估]35急性脑血管病病人的护理1.脑血栓形成：其治疗原则为改善脑循环、保护脑细胞、预防脑水肿、降低颅内压等措施。（1）急性期治疗①早期溶栓：指发病后6小时内（溶栓时间窗），采用溶栓治疗使血管再通，恢复梗死区的血流灌注，减轻脑水肿和神经元损伤，缩小梗死灶。常用溶栓药物有尿激酶等。②调整血压：Bp维持在发病前稍高水平。③改善脑循环：常用低分子右旋糖酐。④防治脑水肿：常用20%甘露醇或同时使用地塞米松、呋塞米。⑤抗凝治疗：促进侧支循环，防止堵塞远端小血管而继发血栓形成。⑥高压氧舱治疗：宜尽早配合高压氧舱治疗。治疗原则及主要措施三、脑梗死[护理评估]36急性脑血管病病人的护理1.脑血栓形成：（2）恢复期治疗：此期禁溶栓治疗。治疗主要目的是促进神经功能恢复，护理和康复治疗贯穿于起病至恢复期全程，系统地为病人进行运动功能和语言功能等康复训练。2.脑栓塞：积极治疗原发疾病，消除栓子来源，防止复发。治疗原则及主要措施三、脑梗死[护理评估]37急性脑血管病病人的护理1.躯体活动障碍：与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关。2.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。3.吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关。4.焦虑：与突发症状、机体功能障碍有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝等。护理诊断三、脑梗死[常见护理诊断/问题]38急性脑血管病病人的护理1.病人日常生活自理能力逐渐恢复。2.病人能采取有效沟通方式表达自己的需要和情感。3.病人吞咽障碍逐渐缓解。4.病人保持乐观情绪，积极配合治疗和护理。5.病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。护理目标三、脑梗死[护理评估]39急性脑血管病病人的护理1休息与活动急性期卧床休息，宜采取平卧位；恢复期尽量鼓励病人独立完成生活自理活动，鼓励用健侧手进食、洗漱等。2环境与安全病室通风，温湿度适宜。头部禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。热水袋水温不宜超过50℃。3饮食护理给予低脂、低盐、低胆固醇、高维生素饮食，忌辛辣食物，少食多餐，禁烟限酒。三、脑梗死[护理措施]（一）一般护理40急性脑血管病病人的护理观察眩晕、复视、失明及共济失调等表现；对频繁发作者，观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状，观察生命体征、瞳孔、意识状态、视力、肌力以及引起有效循环血量下降、低血压的因素。1、TIA病人2、脑梗死病人三、脑梗死[护理措施]（二）病情观察观察生命体征、意识状态、瞳孔、肌张力、腱反射的改变。观察头痛、呕吐、视乳头水肿及瞳孔变化，判断有无脑水肿、颅内压增高；观察有无栓子脱落引起的栓塞，发现异常，及时报告医生，并配合处理。41急性脑血管病病人的护理1溶栓抗凝药物2扩血管药物3低分子右旋糖酐4甘露醇5抗血小板药物三、脑梗死[护理措施]（三）用药护理42急性脑血管病病人的护理讲解疾病特点，让病人重视和积极预防TIA。多沟通，关心、安慰、尊重病人，鼓励病人表达自身感受，避免任何刺激和伤害病人的言行。鼓励家属主动参与治疗和护理活动，重视病人精神情绪变化，为病人提供心理、精神和安全上的支持。心理护理三、脑梗死[护理措施]（四）心理护理43急性脑血管病病人的护理1.疾病知识指导2.生活方式指导TIA为脑卒中的先兆表现或警示，未经正确治疗而任其发展，约1/3病人会发展成为脑卒中；积极治疗高血压等原发疾病，去除诱因，是防止脑梗死的重要环节。遵医嘱服用降压、降糖、降脂及抗凝等药物，定期复查，若出现头晕、肢体麻木等症状时，及时就诊。1）指导病人低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素饮食，限制钠盐和甜食摄入量，忌暴饮暴食，戒烟限酒。2）避免长期精神紧张，应劳逸结合。3）指导病人适当运动。4）告知病人在体位变化时，动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，外出时有人陪伴。三、脑梗死[护理措施]（五）健康指导44急性脑血管病病人的护理3.预防复发4.康复指导脑卒中致残率高，容易复发。指导病人动态监测血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况，定期门诊检查。急性期后尽早开始肢体功能锻炼，一般在病情平稳后72小时后开始康复训练。需与病人及家属共同制订康复训练计划。三、脑梗死[护理措施]（五）健康指导45急性脑血管病病人的护理四、脑出血第三节急性脑血管病病人的护理46急性脑血管病病人的护理四、脑出血脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为60~80/10万，占脑卒中的20%~30%。高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变、血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。其高峰发病年龄为50~70岁，男性略多，冬春季易发。47急性脑血管病病人的护理1高血压并发细小动脉硬化（为脑出血最常见的原因）

2颅内动脉瘤3其他：脑动静脉畸形四、脑出血[病因及发病机制]（一）病因48急性脑血管病病人的护理（1）血管壁病变在血流冲击下导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者在血压剧烈波动时破裂出血。（2）脑动脉外膜及中层在结构上较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂。（3）基底节区出血占脑出血的70%（以壳核出血最为常见）。壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊区出血。（4）脑出血后，出血形成的血肿引起颅内压升高，可形成脑疝。四、脑出血[病因及发病机制]（二）发病机制49急性脑血管病病人的护理了解起病的方式、速度及有无明显诱因；了解是否使用抗凝、降压等药物；询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家族脑卒中病史；了解病人性格特点、生活习惯与饮食结构。四、脑出血[护理评估]（一）健康史50急性脑血管病病人的护理发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。发病后在数分钟或数小时内到高峰。血压明显升高，出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等；呼吸深沉，带有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸；深昏迷时四肢呈弛缓状态。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况51急性脑血管病病人的护理1.壳核出血：是高血压性脑出血最常见部位，约占脑出血的50%~60%，属于基底核区出血。因病变累及内囊，典型者可见三偏征：病灶对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和双眼对侧同向性偏盲，累及优势半球时出现失语。出血量少时，预后较好；出血量大时，症状重，出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝甚至死亡。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况52急性脑血管病病人的护理2.丘脑出血：占脑出血的10%~15%，属于基底核区出血。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深感觉障碍明显，有特征性眼球运动障碍。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况53急性脑血管病病人的护理3.脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。大量出血（>5ml）累及双侧被盖部和基底部，破入第四脑室，迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，病情恶化迅速，多数在24~48小时内死亡。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况54急性脑血管病病人的护理4.小脑出血：约占脑出血的10%，起病突然，数分钟内出现头痛、呕吐、眩晕和共济失调，伴有枕部疼痛。出血量少者，表现为患侧共济失调、眼球震颤和行动不稳等，多无瘫痪；出血量大者，出现昏迷和脑干受压征象、双侧瞳孔针尖样、呼吸不规则等。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况55急性脑血管病病人的护理5.脑室出血：占脑出血的3%~5%。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、脑膜刺激症、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪、去大脑强直、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。四、脑出血[护理评估]（二）身体状况56急性脑血管病病人的护理由于急性发病及致残率和死亡率高，病人易产生焦虑、恐惧、绝望等心理反应。评估病人及家属对脑血管疾病的病因、病程、防治及预后的了解程度，能否接受偏瘫、失语的表现；评估家庭环境、经济状况，以及家属对病人的关心和支持程度等。四、脑出血[护理评估]（三）心理-社会状况57急性脑血管病病人的护理1.CT检查：是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室等。2.MRI检查：明确脑出血病因，检出脑干和小脑的出血灶，监测脑出血演变过程。3.脑脊液检查：一般不需要腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血可谨慎进行。四、脑出血[护理评估]（四）辅助检查58急性脑血管病病人的护理治疗原则为安静卧床、降低颅内压、调整血压、防治继续出血和并发症，挽救生命，降低死亡率、智残率和减少复发。脑出血病情稳定后，宜进行康复治疗。四、脑出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施59急性脑血管病病人的护理1.一般治疗：急性期卧床休息2~4周，避免情绪激动和血压升高。保持呼吸道通畅、吸氧，预防吸入性肺炎，控制感染，酌情镇静止痛，便秘者用缓泻剂。2.降低颅内压：控制脑水肿，降低颅内压是急性期处理的重要环节。用20%甘露醇125~250ml快速静脉点滴；病情平稳时用甘油果糖250ml静点；呋塞米20~40mg肌内注射或缓慢静脉注射，起到利尿作用。四、脑出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施60急性脑血管病病人的护理3.调控血压：脑出血急性期一般不用降压药物。急性期后，血压仍持续过高时，应用降压药。4.止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有6-氨基己酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可给予西咪替丁、奥美拉唑等静脉输液。5.手术治疗：严重脑出血危及生命、内科治疗无效时，采取手术方法，如脑室引流术等。四、脑出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施61急性脑血管病病人的护理五、蛛网膜下腔出血第三节急性脑血管病病人的护理62急性脑血管病病人的护理蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑、脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血流直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。因脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。各年龄组均可发病，中青壮年常见，女性多于男性。五、蛛网膜下腔出血63急性脑血管病病人的护理常见先天性动脉瘤破裂（50%~85%），其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，以及血液病、各种感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗并发症等。病因五、蛛网膜下腔出血[病因及发病机制]（一）病因64急性脑血管病病人的护理1.脑动脉瘤好发于动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部。2.脑血管畸形的血管壁，先天性发育不全、变性、厚薄不一。3.脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。4.因上述病变基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。发病机制五、蛛网膜下腔出血[病因及发病机制]（二）发病机制65急性脑血管病病人的护理询问病人有无先天性动脉瘤、颅内血管畸形以及高血压、动脉粥样硬化等病史；有无血液病、糖尿病、颅内血肿及抗凝治疗史；了解发病前有无突然用力、情绪激动及酗酒等诱因；了解病人既往有无类似发作及诊治情况。健康史五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（一）健康史66急性脑血管病病人的护理1.一般症状：轻者没有明显表现，重者突然昏迷，甚至死亡。以中青年发病居多，数秒或数分钟内发生，多数病人发病前有剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等明显诱因。2.头痛：典型表现是突发异常剧烈全头痛，头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴一过性意识障碍、面色苍白、全身冷汗、恶心、呕吐等症状。身体状况五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（二）身体状况67急性脑血管病病人的护理3.脑膜刺激征：脑膜刺激征阳性，以颈强直多见，常于发病后数小时内出现，3~4周后消失。4.眼部症状：约20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。也提示动脉瘤所在位置。5.精神症状：约25%患者出现精神症状，如谵妄、幻觉等，约2~3周内自行消失。身体状况五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（二）身体状况68急性脑血管病病人的护理6.并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症。指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷，甚至去脑强直发作，颈强直、Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红色。（2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，是死亡和致残的重要原因。其症状取决于病变血管，表现为波动性轻偏瘫或失语。（3）脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，约15%~20%于出血后1周内发生。轻者表现为嗜睡、思维缓慢和近记忆损害；重者出现头痛、呕吐、意识障碍。（4）其他：5%~10%癫痫发作，以及低钠血症。身体状况五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（二）身体状况69急性脑血管病病人的护理病人多为青壮年，突然发病，头部剧烈疼痛、接受损伤性检查及手术治疗等，使病人产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应。心理-社会状况五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（三）心理-社会状况70急性脑血管病病人的护理1.CT检查：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。出血早期敏感性高，可检出90%以上的蛛网膜下腔出血。2.MRI检查：出血发病数天后CT检查敏感性降低，MRI发挥较大作用。3.脑血管造影（DSA）：病情许可时，争取尽早行全脑DSA检查，确定有无动脉瘤、决定治疗方案和判断预后。4.脑脊液检查：均匀一致的血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的特征性表现。5.其他：血常规、凝血常规和肝功能等检查。辅助检查五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（四）辅助检查71急性脑血管病病人的护理急性期治疗原则为防治再出血，降低颅内压，防治血管痉挛，减少并发症，治疗原发病和预防复发。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施72急性脑血管病病人的护理1.防治再出血：绝对卧床4~6周。调控血压，一般选用尼卡地平等，防止血压过高导致再出血，同时维持脑灌注量，控制收缩压在160mmHg以下。适当使用止血剂；根据病情，外科动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防蛛网膜下腔再出血的有效方法。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施73急性脑血管病病人的护理2.防治脑动脉痉挛：口服或静脉输入尼莫地平，可有效减少蛛网膜下腔出血引发的不良后果。3.其他：降低颅内压，轻度急、慢性脑积水者，行药物治疗；内科治疗无效者，行脑脊液分流术。每次放出少量脑脊液（10~20ml），可以促进血液吸收和缓解头痛，减轻因出血引起的脑膜刺激症状。治疗原则及主要措施五、蛛网膜下腔出血[护理评估]（五）治疗原则及主要措施74急性脑血管病病人的护理1.急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。2.疼痛：头痛--与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或脑血管痉挛有关。3.躯体活动障碍：与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关。4.语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。5.潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血、损伤、感染等。护理诊断五、蛛网膜下腔出血[常见护理诊断/问题]75急性脑血管病病人的护理1.病人意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚。2.病人自述头痛逐渐减轻或消失。3.病人日常生活自理能力逐渐恢复。4.病人能够采取有效的沟通方式表达自己的需要。5.病人未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。护理目标五、蛛网膜下腔出血[护理目标]76急性脑血管病病人的护理1.休息与活动：绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿，发病后24~48小时内避免搬动。协助病人变换体位时，头与躯干保持一致，以免加重出血。瘫痪侧肢体置于功能位，出现面瘫者，取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物引流。如症状好转，循序渐进地增加活动量。一般护理五、蛛网膜下腔出血[护理措施]（一）一般护理77急性脑血管病病人的护理2.环境与安全：提供安静、安全、舒适的修养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激；治疗护理活动集中进行。躁动者加保护性床档，必要时使用约束带。置病人平卧位、头偏向一侧，及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道。避免各种引起颅内压增高的因素。一般护理五、蛛网膜下腔出血[护理措施]（一）一般护理78急性脑血管病病人的护理3.饮食护理：急性脑出血发病24小时内禁食。生命体征平稳、无颅内压增高和严重消化道出血时，给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，保证安全进食；昏迷或吞咽困难者，给予鼻饲饮食。保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂。4.皮肤护理：每天床上擦浴1~2次；使用气垫床或自动减压床，预防压疮。一般护理五、蛛网膜下腔出血[护理措施]（一）一般护理79急性脑血管病病人的护理1.严密观察病情变化：监测生命体征、意识、瞳孔的变化并详细记录；观察尿量，记录24小时出入量，定期复查电解质。2.警惕并发症：观察头痛的性质、部位、时间、频率、强度等，若再次出现剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则等症状时，为脑疝先兆表现；若病人呕血、黑便或从胃管内抽出咖啡色或血性液体，考虑上消化道出血，及时报告医生，并协助处理。病情观察五、蛛网膜下腔出血[护理措施]（二）病情观察80急性脑血管病病人的护理1.甘露醇：长期使用易出现肾损害、水电解质紊乱等，注意监测尿量、尿常规、肾功能和电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损；静脉输液过快可致一过性头痛、眩晕，应向病人做好解释。2.尼卡地平：可出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适、血压下降等不良反应，适当控制输液速度。3.6-氨基己酸：持续给药，保持有效血药浓度，观察有无消化道反应、体位性低血压不良反应等。用药护理五、蛛网膜下腔出血[护理措施]（三）用药护理81急性脑血管病病人的护理脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）引起颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象，是脑出血最常见的死亡原因。1.预防诱因：避免剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢、烦躁不安、用力排便等诱发因素。2.病情观察：严密观察。3.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息；迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降低颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。脑疝护理