心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暂停评估与管理专家共识

心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暂停评估与管理专家共识（2024版）目录01LOREMCVD患者OSA评估与管理02LOREM采集病史时详细询问OSA和CVD危险因素及合并症03LOREMCVD患者OSA的诊断04LOREMCVD患者OSA的治疗05LOREM结论与展望01CVD患者OSA评估与管理证据质量分级采用国际通用的分级评估、制定和评价（GRADE）方法对循证医学证据进行证据质量分级，分为“高、中、低和极低”四个等级，分别用A~D表示。推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐”，所有推荐意见通过德尔菲（Delphi）法达成相关推荐意见的共识，意见表决通过电子系统采用无记名投票的方式进行。达成共识的原则是每条推荐意见投票参与率>75%，若表决意见（1）+（2）占比>80%，则该推荐意见获得通过，推荐强度为强推荐。若该推荐意见始终无法通过，则由专家组协商决定去除或暂时搁置，上述表决意见（1）+（2）占比之和，代表各推荐意见的“共识水平”。共识涵盖了CVD患者合并OSA的筛查、诊断、治疗和随访，经过多次讨论和投票表决，最终对常见的17个临床问题形成17条推荐意见。推荐意见协商决定涵盖的内容共识原则CVD患者OSA评估与管理02采集病史时详细询问OSA和CVD危险因素及合并症体格检查：在CVD患者的体格检查中，需要仔细评估BMI、颈围、腰围、颅面部形态、鼻腔和咽腔阻塞情况。超重或肥胖：超重或肥胖是OSA患者的常见表现，表现为BMI升高、颈围增粗、腰围增大等。临界值：在亚洲人群中，BMI判别超重的临界值低于WHO推荐的标准。颅面部结构异常：颅面部结构异常和鼻咽腔软组织增生肥大可导致上呼吸道变窄，常见于小下颌、下颌后缩、舌体肥大、悬雍垂和软腭肥大、扁桃体肿大、上颚高拱以及硬腭狭窄等。改良的Mallampati分级：改良的Mallampati分级可用于评估上呼吸道狭窄程度，一般认为Ⅲ级或IV级均为OSA高危人群。0102030405体格检查123临床上常用的OSA筛查量表包括STOP-Bang问卷、柏林问卷和Epworth嗜睡量表。OSA筛查量表由8个问题组成，每个问题1分，总分≥3分时提示OSA中高危可能。STOP-Bang问卷包含三个类别的问题，患者在两个及以上类别中回答阳性，则认为OSA高度可能。柏林问卷量表评分03柏林问卷的限制柏林问卷的筛查较为复杂，包含较多条目，临床应用受到一定的限制。01Epworth嗜睡量表通过0~3分的等级评估8种白天活动中的嗜睡程度，总得分越高表示日间嗜睡越严重。02Meta分析结果STOP-Bang问卷的灵敏度为0.93，而柏林问卷的灵敏度仅为0.49，特异度均较差。量表评分临床接受度STOP-Bang问卷操作简便、易于使用，在临床上接受度高，具有更高的灵敏度。OSA筛查量表的选择STOP-Bang问卷更适合于CVD患者的OSA筛查，但具体使用应根据临床情况和患者特点选择合适的量表。ESS评分的局限性仅用ESS评分预测OSA风险可能导致假阴性结果，因为OSA严重程度并非总与嗜睡程度正相关。量表评分03CVD患者OSA的诊断010203睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测设备需要记录吸气流、呼吸运动、血氧饱和度和心电图，同时必须记录睡眠体位，并有专业人员整夜值守。标准PSG标准PSG是各类CVD患者确诊OSA的金标准，与AASM和美国心脏协会/美国心脏病学会的相关指南一致。OSA高风险人群对于OSA高风险人群，特别是有严重心肺疾病、神经肌肉疾病引起的呼吸肌无力、长期服用阿片类药物、脑卒中史、严重失眠等伴发疾病的患者，应优先考虑通过标准PSG进行诊断。睡眠呼吸监测设备种类PSG的不足之处01标准PSG存在设备与环境要求高、分析技术复杂、费用较高、“首夜效应”等不足之处，难以满足庞大的OSA人群筛查和诊断的临床需求。便携式PSG02Ⅱ型全指标便携式PSG记录的参数与标准PSG相同，要求记录至少7个指标，除可使用心率监测替代心电图记录外，睡眠体位记录也不是必需，且无需人工值守。改良便携式睡眠呼吸暂停监测03Ⅲ型改良便携式睡眠呼吸暂停监测更为简便和经济，不受床位限制，对患者的睡眠干扰小，无需技术人员值守，需记录至少4个指标。睡眠呼吸监测设备种类单或双生物指标记录设备Ⅳ型单或双生物指标记录设备要求至少监测血氧饱和度、气流或呼吸运动中的一项，其设备小巧、便携且几乎不影响睡眠，患者接受度高。PSG技术医师使用PM通常需要经过睡眠医学培训并掌握PSG技术的医师来判读结果，以确保准确性和可靠性。睡眠呼吸监测设备种类必须筛查诊断OSA的患者：难治性高血压、心房颤动和肺动脉高压患者应进行OSA的筛查和诊断，以降低心血管事件风险。OSA的诊断方法：OSA的诊断依赖于患者症状、体征、筛查量表和客观睡眠呼吸监测结果，根据AASM指南，满足一定条件可诊断为OSA。OSA在高血压患者中的患病率：OSA在高血压患者中的患病率为30%~50%，而在难治性高血压患者中高达80%，因此OSA是难治性高血压的筛查项目。OSA对高血压的影响：OSA可通过间歇性低氧、交感神经激活等机制参与高血压的发生和进展，而难治性高血压患者的水钠潴留可加重OSA，形成恶性循环。高血压伴OSA的风险：高血压伴OSA的患者常出现昼夜血压节律异常，增加靶器官损害和心脑血管事件发生风险，因此需积极治疗以降低风险。0102030405诊断流程04CVD患者OSA的治疗一般治疗对于CVD患者合并OSA，除优化CVD治疗外，还应改变生活方式，包括戒烟、戒酒、慎用镇静安眠类药物、控制体重、规律睡眠以及改变睡姿等。控制危险因素是管理OSA的关键，包括戒烟、戒酒，慎用镇静安眠类药物，并密切监测使用情况和药物浓度，适时调整剂量。对超重或肥胖的OSA患者，实施全面的减重干预，包括低热量饮食、运动及行为干预，以降低OSA严重程度，改善心血管和代谢指标。建立规律的睡眠时间，确保充足的睡眠时长，睡前限制饮酒和含咖啡因的饮料，避免睡前情绪激动，保持卧室环境舒适。包括侧卧位睡眠、适当抬高床头，以减少仰卧位的睡眠时间。对于心力衰竭合并OSA患者，侧卧睡姿尤其适用于仰卧时AHI是侧卧位AHI两倍以上的患者。控制危险因素规律睡眠改变睡姿控制体重一般治疗010203无创CPAP治疗对于12CVD患者合并OSA，首选无创CPAP治疗。气道正压通气是治疗OSA的一线手段，CPAP是最常采用的治疗模式，输送的气道正压在整个呼吸周期中保持恒定。确定CPAP水平CPAP的最佳固定压力水平可通过标准PSG监测下的压力滴定来确定。压力滴定通常从低水平压力开始，逐渐增加1~2cmH2O，每级压力维持至少5min，直至消除上气道阻塞。提高舒适度在滴定过程中应进行呼气相减压和湿化处理，以提高患者舒适度和耐受性。对存在严重肺大疱或肺气肿、血液动力学不稳定、颅脑外伤、鼻咽腔感染患者，应仔细评估后再考虑是否应用CPAP。气道正压通气治疗CPAP对高血压和心房颤动研究表明，CPAP治疗可降低24小时平均血压和舒张压，改善心房颤动患者的预后，降低发展为永久性心房颤动的风险。CPAP对心力衰竭国际指南推荐使用CPAP改善心力衰竭合并OSA患者的睡眠质量和日间嗜睡，同时有助于改善血液动力学，减少静脉回流、降低右心室前负荷和左心室后负荷，改善肺血管阻力和心室舒张功能。CPAP的疗效评估一项全球多中心随机对照试验评估了CPAP的疗效，结果显示CPAP联合常规治疗可进一步改善患者的睡眠质量和日间嗜睡，但并未显著降低心血管事件的发生率。气道正压通气治疗口腔矫治器在CVD合并OSA中的应用：在CVD合并OSA患者中应用口腔矫治器的循证医学证据有限，应用范围较小。口腔矫治器的定制与效果：口腔矫治器应由口腔科医生开具处方并进行个体化定制，其效果优于半预成产品。口腔矫治器的治疗效果：对于中重度OSA患者，口腔矫治器的治疗效果有限，可能需要与其他治疗方法联合应用。口腔矫治器治疗OSA的机制：口腔矫治器治疗OSA的主要机制是通过舌头保持装置和下颌前移装置来改变上气道的解剖结构。口腔矫治器的适用人群：口腔矫治器通常适用于单纯鼾症、轻至中度OSA患者或不能耐受CPAP治疗的患者。口腔矫治器

外科手术手术指征评估15CVD患者合并OSA，需严格评估手术指征和心血管风险，确保患者安全。解剖结构评估部分患者存在鼻咽腔/颅面部的解剖结构或功能异常，需在耳鼻喉科/头颈外科进行评估，确定手术适应证。外科手术种类外科手术包括鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术等，可改善OSA严重程度。外科减重手术对于BMI≥35kg/m2的病态肥胖OSA患者，生活方式干预效果有限，可考虑外科减重手术。舌下神经刺激舌下神经刺激治疗通过固定于舌下神经远端的电极放电刺激颏舌肌，使舌体前伸以扩大舌后气道，改善OSA严重程度。联用气道正压通气减重手术可改善OSA严重程度、日间嗜睡症状、代谢指标等，联用气道正压通气治疗效果更佳。外科手术去肾神经术对于难治性高血压合并中重度OSA患者，去肾神经术有助于改善血压和OSA严重程度。外科治疗局限性外科手术在CVD合并OSA患者中应用较少，有效性证据有限。需综合评估患者情况和意愿，严格评估手术指征和心血管风险。外科手术药物治疗个体化治疗方案个体化治疗方案的效果CPAP治疗CVD合并OSA的治疗策略SGLT2i的作用目前有循证医学证据支持使用特定药物治疗OSA，包括刺激呼吸驱动的药物、降低上气道塌陷性的药物、抗毒蕈碱药物或去甲肾上腺素能药物。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）主要用于治疗糖尿病、心力衰竭和慢性肾脏病，但也可降低OSA患者的AHI、改善胰岛素抵抗、炎症状态和内皮功能。包括积极治疗原发CVD、重视生活方式的改变、首选气道正压通气治疗、根据个体临床和病因情况选择口腔矫治器或外科手术。推荐对CVD合并OSA的患者采取多学科个体化治疗方案，在优化CVD治疗的基础上，遵循多学科个体化联合治疗原则，针对性地进行OSA的治疗。个体化治疗方案可显著降低急性冠状动脉综合征合并OSA患者的脑利钠肽水平、心血管死亡风险评分和主要不良心血管事件的发生率。对于使用CPAP治疗的患者，建议复查睡眠呼吸监测，评估治疗效果并调整方案，远程医疗和可穿戴式智能设备可帮助实时动态监测疗效并提高治疗依从性。药物治疗05结论与展望CVD与OSA的关系CVD与OSA关系密切，为减轻疾病负担、改善病情严重程度，并降低心血管事件等不良预后风险，临床实践中应提高对CVD患者合并OSA的筛查意识和诊治能力。未来的研究应致力于优化OSA患者的心血管风险评估，细化临床表型和内型的识别，早期发现高风险患者并启动个体化治疗。结合人工智能技术和大数据，开发更精准的筛查和危险分层工具，提供更多耐受性好、成本效益高的治疗选择，倡导多学科合作，进一步优化CVD患者OSA的评估与管理。优化OSA患者的心血管风险评估精准的筛查和危险分层工具结论与展望THANKS感谢观看免责声明本账号所分享的图片和文字，不做任何医疗建议与引导，不保证正确性、有效性，也不构成对您的任何建议，只做设计制作思路分享，请在专业人员的指导下决策。在应用或参考本演示文稿中的任何信息时，应结合当前的临床指南、专家共识以及患者的具体病情进行综合评估。