感染性休克-护理查房课件

感染性休克护理查房感染性休克-护理查房主要内容

病史汇报实验室检查护理诊断护理措施

感染性休克-护理查房姓名:

童树芳性别：女年龄:

79岁主诉:

腰部隐痛伴畏寒、发热2天医疗诊断:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例简介感染性休克-护理查房病例简介患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。入科处理：予心电监护，呼吸机辅助呼吸，一级护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩容、活血化瘀、预防静脉血栓、营养支持等治疗。感染性休克-护理查房入科时基本情况神志：清瞳孔:双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均迟钝。体温:36.2℃心率：133次/分呼吸：38次/分脉氧:95%(呼吸机辅助呼吸，Fio250%)血压:140/68mmHg管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、DVT评分：10分（低度）疼痛评分：5分感染性休克-护理查房病史:1.现病史：患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。2.既往史：有糖尿病史3.遗传史：否认家族遗传性病史。4.过敏史：否认药物食物过敏史。感染性休克-护理查房体格检查双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率133次/分率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部疼痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。感染性休克-护理查房2016-05-26白细胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白细胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白细胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白细胞11.56×109／L2016-05-29乳酸正常2015-05-30白细胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常实验室检查感染性休克-护理查房主要护理诊断：1.生命危险：与病情危重有关2.气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关3.排尿模式改变：与留置导尿有关4.有导管相关血流感染的危险:与放置深静脉置管有关5.引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关6.有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关7.自理能力丧失：与病情危重有关8.营养失调：低于机体需要量与禁食有关9.水电解质紊乱：

与患者呕吐，腹泻有关10.组织灌注不足：

与体液丢失过多有关11.焦虑、恐惧

:与对疾病恐惧、担心预后有关12.知识缺乏:

缺乏疾病的预防及保健知识感染性休克-护理查房

生命危险：与病情危重有关

护理目标：

住院期间病人得到严密监护。

护理措施：1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，q2h测血糖，严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配合医师积极抢救。3.保证各项治疗及操作及时准确执行。4.合理安排输液次序，及输液滴速。5.准确记录24小时出入液量及每小时尿量。6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，

电极1~2天更换一次，电极松动时随时更换。9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。

护理评价：

2016.5.3008：00病人得到严密监护。

感染性休克-护理查房

气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。

护理措施：1.床头抬高30°，翻身q2h,口腔护理q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18～22℃，湿度60～70％。2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁，随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水最多不得超过积水杯的2/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1次，呼吸机滤网每日清洗。3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清理口鼻腔分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果，

调整呼吸机相关参数。5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。6.控制探视人员，每日通风3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。8.每日评估是否可以撤机并做好记录。

护理评价：2016.5.3008：00患者29日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。

感染性休克-护理查房

排尿模式改变：与留置导尿有关

护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理措施：1.妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，避免管道受压、折叠，引流袋位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报,准确记录每小时尿量。3.保持患者会阴部清洁，每日用0.05％碘伏消毒液会阴擦洗一次，观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。4.翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。5.如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。7.每28天更换导尿管一次，记录更换的时间。8.不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。护理评价：2016.5.3008：00病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重

感染性休克-护理查房引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关

护理目标：保持各种管道引流通畅。

护理措施:1.妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。4.定时观察引流液的色、质、量并记录。5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口3cm处有标识，每班交接。6.每周更换引流袋，并注明更换日期。

护理评价：2016.5.3008：00患者各种管道引流通畅。感染性休克-护理查房有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关护理目标：病人置管期间不发生血栓及栓塞。护理措施：1.双下肢抬高，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，2.每日双下肢及气压治疗q6h。3.做好深静脉置管的护理，q4h用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞，输液前后用10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。4.输液前应回抽深静脉置管，避免有微血栓。5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-3次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及下肢足背运动。6.观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。护理评价：

2016.5.3008：00病人置管期间没发生栓塞。感染性休克-护理查房

自理能力丧失：与病情危重有关

护理目标：患者在住院期间满足患者所有生活需要护理措施：1.保持房间安静、舒适、空气新鲜，温度18~22℃，湿度60%~70%。2.注意观察评估病人各种生活所需，尽可能满足病人的需要。3.安置病人舒适体位，保持床单整洁、干燥。4.口腔护理q6h，保持口腔清洁。会阴擦洗每日1次，保持会阴部清洁。5.每日床上擦浴１～２次，床上洗头1次/周，及时更换干净被服。6.注意其他肢体放于功能位，每天２-3次肢体功能锻炼，从大关节到小关节，每个关节做屈、伸、旋转运动。7.观察每日排便情况，观察大便颜色、性状、量，便后及时清洗。护理评价：2016.5.3008：00患者住院期间满足了生活所需

感染性休克-护理查房营养失调：低于机体需要量

护理目标：患者在住院期间保证机体营养需要护理措施：1.定期评价病人的健康营养状况。2.观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况、皮肤弹性、实验室检查指标等。3.根据病人情况遵医嘱应用予20%脂肪乳静脉输入，用输液泵控制速度。4.禁食过程中，遵医嘱每日静脉补液2000m以上。护理评价：2016.5.3008：00

患者住院期间满足了营养需要。感染性休克-护理查房

水电解质紊乱与患者呕吐，腹泻有关护理目标：

生化指标正常护理措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护2、遵医嘱监测血电解质及血气变化3、遵医嘱补充氯化钾，维持酸碱度平衡护理评价：2016.5.3008：00患者经过补液后，维持正常感染性休克-护理查房

组织灌注不足与体液丢失过多有关护理目标：

病人能维持充足的体液容量，生命体征平稳，尿量正常护理措施：

补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通路：迅速建立深静脉置管静脉通路。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2、合理补液，遵医嘱静脉补液,每日2000ml以上。3、观察病情：准确记录24小时尿量，观察皮肤弹性。保证营养和水分的摄入。4、注意使用血管活性药物的的注意事项：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。护理评价：2016.5.3008：00患者生命体征平稳，尿量基本正常。感染性休克-护理查房

焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关护理目标：

病人焦虑